Wniosek o zezwolenie na pobyt czasowy

Kliknij na poniższe dokumenty, aby wyświetlić instrukcje do pytań zawartych w formularzu wniosku o zezwolenie na pobyt czasowy.

Wniosek o zezwolenie na pobyt czasowy

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

Tę część wypełnia Urząd. 

WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY APPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNER LA DEMANDE POUR ACCORDS À UN ÉTRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ dowiedz się więcej →

Uwagi ogólne: wniosek wypełnij drukowanymi literami, po polsku jeśli nie wypełniasz jakiejś rubryki zrób długą kreskę lub wpisz: nie dotyczy. 

Do / to / à / для (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

Wpisz nazwę organu, do którego składasz wniosek np.: do Wojewody Mazowieckiego / do Wojewody Zachodniopomorskiego itd.

Tutaj znajdziesz wszystkie województwa w Polsce. 

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА
1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

Wpisz swoje obecne nazwisko, zgodnie z danymi w paszporcie UWAGA: Jeśli wypełniasz wniosek w imieniu członka rodziny przebywającego za granicą – dowiedz się więcej

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия (фамилии):

Jeśli masz to samo nazwisko od urodzenia: wpisz kreskę ( -----)

Wpisz swoje poprzednie nazwisko:
Jeśli jesteś mężczyzną:  w przypadku zmiany nazwiska.
Jeśli jesteś kobietą:

  • w przypadku małżeństwa – wpisz nazwisko rodowe (to, z którym się urodziłaś)
  • w przypadku rozwodu - wpisz nazwisko byłego małżonka.
3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:

Wpisz swoje nazwisko rodowe, czyli to z którym się urodziłaś/urodziłeś.

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

Wpisz wszystkie swoje imiona, zgodnie z danymi w paszporcie.

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) / Предыдущее имя (имена):

Wpisz swoje poprzednie imię, jeżeli kiedyś je zmieniałeś/aś.

Strona 1
6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца:

Wpisz imię swojego ojca, zgodnie z danymi w paszporcie lub innym dokumencie urzędowym.

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:

Wpisz imię swojej matki, zgodnie z danymi w paszporcie lub innym dokumencie urzędowym.

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mėre / Девичья фамилия матери:

Wpisz nazwisko rodowe swojej matki, czyli to z którym się urodziła.

9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

Wpisz datę swojego urodzenia, zgodnie z danymi w paszporcie.

10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:

Wpisz:
K – kobieta
M - mężczyzna

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:

Wpisz miejscowość (miasto) swojego urodzenia, zgodnie z danymi w paszporcie.

12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:

Wpisz nazwę państwa, w którym się urodziłeś/aś.

13. Narodowość / Nationality / Nationalité d’origin / Национальность:

Wpisz swoją narodowość np. rosyjska, nigeryjska.

14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство:

Wpisz swoje obywatelstwo np. rosyjskie, nigeryjskie.

15. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение:

Wpisz:
KOBIETA

  • Panna – jeśli nigdy nie wyszłaś za mąż
  • Mężatka - jeśli masz męża
  • Rozwiedziona – jeśli jesteś po rozwodzie
  • Wdowa – jeśli Twój mąż zmarł

MĘŻCZYZNA

  • Kawaler – jeśli nigdy się nie ożeniłeś
  • Żonaty - jeśli masz żonę
  • Rozwiedziony - jeśli jesteś po rozwodzie
  • Wdowiec - jeśli Twoja żona zmarła
16. Wykształcenie / Education / Education / Образование:

Wpisz:

  • podstawowe – jeśli ukończyłeś/aś szkołę podstawową
  • średnie – jeśli ukończyłeś/aś szkołę średnią (liceum, gimnazjum)
  • wyższe – jeśli ukończyłeś/aś studia (licencjackie, magisterskie, doktorskie)
  • brak – jeśli nie skończyłeś /aś szkoły podstawowej
Wzrost / Height / Taille / Рост:

Wpisz swój wzrost w centymetrach.

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз:

Wpisz kolor swoich oczu np. brązowe / niebieskie.

Znaki szczególne / Special marks / Marques personelles / Особые приметы:

Wpisz, jeśli masz jakieś znaki szczególne na ciele, np.: tatuaż, blizna.

Jeśli nie masz takich znaków – wpisz: nie dotyczy.

18. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):

PESEL to 11- cyfrowy numer identyfikacyjny nadawany najczęściej podczas zameldowania powyżej 3 miesięcy.

Sprawdź jak uzyskać numer PESEL:
https://www.gov.pl/web/gov/czym-jest-numer-pesel

UWAGA: posiadanie numeru PESEL nie jest obowiązkowe Jeśli nie masz numeru PESEL – wpisz: nie dotyczy.

19. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

Podaj aktualny numer telefonu kontaktowego, umożliwi to urzędowi kontakt z Tobą.

20. Email / Email / Courriel / Электронная почтa

Podaj aktualny adres email, z którego korzystasz na bieżąco.

B. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА dowiedz się więcej →

Podaj adres w Polsce, gdzie obecnie mieszkasz i gdzie będziesz odbierać listy – to na ten adres urząd będzie przesyłał Ci korespondencję. Jeśli nie odbierzesz jej w określonym czasie urząd uzna wysyłane do Ciebie pisma za doręczone.

Strona 2
□ *Proszę zaznaczyć znakiem „X”, jeżeli członek rodziny przebywa poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / *Tick the box with ”X” if a family member remains outside the territory of the Republic of Poland. / * Mettez un „X” dans la case si un membre de famille réside en dehors de ce territoire. / * Прошу обозначить знаком „X” если член семьи пребывает за пределами этой территории.

Zaznacz krzyżykiem tylko jeśli wypełniasz wniosek w imieniu członka Twojej rodziny, którego nie ma obecnie w Polsce. Dowiedz się więcej>>>

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство:

Województwo ustalisz na postawie miasta swojego pobytu
Województwa w Polsce
https://pl.wikipedia.org/wiki/Podzia%C5%82_administracyjny_Polski

UWAGA: Województwo, w którym mieszkasz musi być takie samo jak Wojewoda, do którego składasz wniosek, np. Wojewoda Mazowiecki = województwo mazowieckie.

2. Miejscowość / Town (city) / Localité / Населенный пункт:

Wpisz miasto, w którym mieszkasz.

3. Ulica / Street / Rue / Улица:

Wpisz nazwę ulicy, na której mieszkasz.

4. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:

Wpisz numer budynku.

5. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

Wpisz numer mieszkania.

Jeśli mieszkasz w domu (bez numeru mieszkania) zrób kreskę lub wpisz: nie dotyczy.

6. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:

Kod pocztowy ustalisz na postawie ulicy, na której mieszkasz: WYSZUKIWARKA KODÓW POCZTOWYCH.

C. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
I. Główny cel pobytu / The main purpose of stay / L’objet principal du séjour / Основная цель пребывания: dowiedz się więcej →

Zaznacz krzyżykiem jeden z 16 podanych celów pobytu w Polsce. Wybierz ten, który jest najważniejszy i jesteś w stanie potwierdzić go składanymi przez ciebie dokumentami.

1) □ wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы

Zaznacz ten punkt, jeśli wykonujesz lub zamierzasz wykonywać w Polsce pracę na podstawie umowy z konkretnym pracodawcą.

2) □ wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации

Zaznacz ten punkt, jeśli wykonujesz lub zamierzasz wykonywać w Polsce pracę w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji, na podstawie umowy z konkretnym pracodawcą. Umowa zawarta musi być na okres co najmniej 1 roku a wynagrodzenie nie niższe niż równowartość 150% kwoty przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w roku poprzedzającym zawarcie umowy.

3) □ wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid activity by a foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un employeur étranger sur le territoire polonaise / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию Республики Польша

Zaznacz ten punkt, jeśli jesteś delegowany do pracy na terytorium Polski przez pracodawcę zagranicznego, o ile okoliczność ta uzasadnia Twój pobyt w Polsce przez okres dłuższy niż 3 miesiące.

4) □ prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности

Zaznacz ten punkt jeśli prowadzisz w Polsce działalność gospodarczą.

Aby otrzymać takie zezwolenie należy dowieść, że w roku podatkowym poprzedzającym złożenie osiągnęło się dochód nie niższy niż 12-krotność przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej w odpowiednim województwie, lub zatrudnia się  na czas nieokreślony i w pełnym wymiarze czasu pracy co najmniej przez okres 1 roku poprzedzającego złożenie wniosku co najmniej 2 pracowników będących obywatelami polskimi lub cudzoziemcami, którzy mogą według ustawy pracować bez zezwolenia ( np. posiadają zezwolenie na pobyt stały) ALBO wykaże się, że posiada się środki pozwalające na spełnienie w przyszłości tych warunków lub prowadzi się działania pozwalające na spełnienie ich w przyszłości, w szczególności tych przyczyniających się do wzrostu inwestycji, transferu technologii, wprowadzania korzystnych innowacji lub tworzenia miejsc pracy.

Zezwolenie to udzielane jest również osobom, których celem pobytu w Polsce jest pełnienie funkcji w zarządzie spółki z.o.o. lub spółki akcyjnej, której akcje lub udziały cudzoziemiec posiada lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta.

5) □ podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo kształcenie się w szkole doktorskiej / undertaking or continuation of full-time first or second degree studies or full-time uniform master’s degree studies, or doctorate studies / entreprise ou poursuite des études à plein temps: des études supérieures de premier cycle ou de second cycle ou des études de maîtrise uniformes ou des études dans une école doctorale / начало или продолжение очного обучения: бакалавриат или магистратура или специалитет либо обучение в докторантуре

Zaznacz ten punkt, jeśli celem twojego pobytu jest podjęcie lub kontynuacja studiów na stacjonarnych studiach wyższych lub studiach doktoranckich w jednostce prowadzącej studia zatwierdzonej przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

6) □ prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting research or development / recherche scientifique ou travaux de développement / проведение научных исследований или работ по развитию

Zaznacz ten punkt, jeżeli jesteś naukowcem a celem twojego pobytu jest prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych w jednostce naukowej mającej siedzibę na terytorium Polski zatwierdzonej przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

7) □ mobilność długoterminowa naukowca / long-term mobility of a researcher / mobilité de longue durée du chercheur / долгосрочная мобильность исследователя

Zezwolenie takie może otrzymać naukowiec, gdy celem jego pobytu jest prowadzenie części badań naukowych lub prac rozwojowych w jednostce naukowej mającej siedzibę na terytorium Polski zatwierdzonej przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

8) □ odbycie stażu / training / effectuer un stage / прохождение стажировки

Zezwolenie takie może otrzymać osoba, której celem pobytu jest odbycie stażu u organizatora stażu zatwierdzonego przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

9) □ udział w programie wolontariatu europejskiego / participation in the European Voluntary Service program / participation au programme de service volontaire européen / участие в программе Европейской волонтерской службы

Zezwolenie takie może otrzymać osoba, której celem pobytu jest udział w programie wolontariatu europejskiego.

10) □ pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / пребывание с гражданином Республики Польша

Jeśli jesteś osobą dorosłą, powinieneś ubiegać się o pobyt w tym celu, jeśli Twój małżonek/ małżonka posiada polskie obywatelstwo. Jeśli nie masz ukończonych 18 lat, powinieneś zaznaczyć ten cel także jeśli przebywasz w Polsce z rodzicem, który jest małżonkiem małzonką obywatela polskiego i posiada zezwolenie na pobyt czasowy lub na pobyt stały wydane z powodu przebywania w tym związku małżeńskim.

11) □ pobyt z cudzoziemcem / stay with a foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / пребывание с иностранцем

Zezwolenie w celu pobytu z cudzoziemcem możesz otrzymać, jeśli Twoim małżonkiem lub rodzicem jest cudzoziemiec posiadający w Polsce określoną formę zezwolenia na pobyt. Dowiedz się więcej>>>

Strona 3
12) □ mobilność długoterminowa członka rodziny naukowca/ long-term mobility of a family member of a researcher/ mobilité de longue durée d'un membre de la famille d'un chercheur/ долгосрочная мобильность члена семьи исследователя

Zezwolenie takie może otrzymać członek rodziny naukowca, gdy celem jego pobytu na terytorium Polski jest pobyt wraz z naukowcem korzystającym z mobilności długoterminowej naukowca.

13) □ okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d’être victime de la traite des êtres humains / обстоятельства, связанные с тем, что иностранец стал жертвой торговли людьми

Zezwolenie to może być przyznane osobie, w stosunku do której istnieje domniemanie, że jest ofiarą handlu ludźmi.

14) □ okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay on the territory of the Republic of Poland / circonstances nécessitant un séjour de courte durée sur le territoire de la République de Pologne / обстоятельства, которые требуют кратковременного пребывания на территории Республики Польшa

Zaznacz ten punkt TYLKO jeśli żaden z pozostałych punktów nie pasuje do Twojej sytuacji, a jednocześnie:

  1. jesteś zobowiązany do osobistego stawiennictwa przed polskim organem władzy publicznej lub
  2. jesteś w wyjątkowej sytuacji osobistej, która wymaga Twojego pobytu w Polsce, lub
  3. Twojej obecności w Polsce wymaga interes Rzeczypospolitej Polskiej.

UWAGA: Możesz złożyć taki wniosek nawet jeśli nie masz legalnego pobytu w Polsce. Zezwolenie otrzymasz na okres do 6 miesięcy i nie będziesz mógł co do zasady ubiegać się następnie o „zwykłe” zezwolenie na pobyt.

15) □ przedłużenie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na pracę sezonową /extension of stay on the territory of the Republic of Poland due to seasonal work/ Prolongement du séjour sur le territoire de la République de Pologne pour raison de travail saisonnier/ продолжение пребывания на территории Республики Польша, учитывая сезонную работу

Zaznacz ten punkt, jeśli wykonujesz lub zamierzasz wykonywać w Polsce pracę sezonową na podstawie umowy z konkretnym pracodawcą i wjechałeś do Polski na podstawie wizy wydanej w tym celu.

16) □ inne okoliczności (należy określić jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (Il faut les préciser) / другие обстоятельства (cледует пояснить цель)

Zaznacz ten punkt TYLKO jeśli żaden z wskazanych wyżej punktów nie pasuje do Twojej sytuacji. Napisz krótko jaki jest twój cel pobytu np.: nauka, związek partnerski lub poszukiwanie pracy po ukończeniu studiów.

II. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша: dowiedz się więcej →

W tym pytaniu wpisujesz tylko rodziców, Twoje dzieci małżonka/ małżonkę i rodzeństwo, jeśli mieszkają w Polsce.

Jeśli żadna z powyższych osób nie mieszka w Polsce – wpisz: nie dotyczy lub przekreśl tabelkę długą kreską.

tabelka
  • Płeć / Sex / Sexe / Пол wpisz płeć członka rodziny: K - kobieta lub M - mężczyzna
  • Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: Wpisz datę urodzenia członka rodziny
  • Stopień pokrewieństwa / Degree of kinship / Niveau de parenté / Степень родства: Wpisz kim jest dla Ciebie ta osoba tj.: matka, ojciec, córka, syn, mąż, żona, siostra, brat.
  • Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство
  • Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / Место проживания: Wpisz miejscowość zamieszkania wpisywanych osób.
  • Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? / Is he/she applying for the temporary residence permit? / Est-ce qu’il (elle) demande un permis de séjour temporaire? / Ходатайствуется ли о предоставлении разрешения на временное пребывание?

    Wpisz TAK jeśli ta osoba jest w tej chwili w procedurze ubiegania się o pobyt czasowy w Polsce (lub składa wniosek wraz z Tobą).

    Wpisz NIE jeśli ta osoba nie ubiega się w tej chwili o pobyt czasowy (np. ma już w Polsce przyznany pobyt czasowy lub inny rodzaj pobytu, np. wizę).

  • Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a dependent on the foreigner? (yes/no) / Est-ce que la personne dépend financièrement de l’étranger? (oui/non) / Остается на содержании иностранца? (да/нет)

    Wpisz TAK jeśli ta osoba jest na Twoim utrzymaniu (najczęściej jest to np. żona/mąż lub małoletnie dzieci, które przebywają z Tobą, ale nie pracują).

    Wpisz NIE jeśli ta osoba nie jest na Twoim utrzymaniu, tj. ma własne, oddzielne źródło dochodu, które w całości pokrywa jej potrzeby.

III. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour de l'étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:
a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:

Wpisz po kolei wszystkie dokumenty z okresu ostatnich 5 lat, na podstawie których przebywałeś/aś w Polsce oraz ich terminy ważności np.:
20.01.2019 - 20.08.2019 – wiza
1.09.2019 – 1.09.2020 – karta pobytu
1.09.2020 – obecnie – karta pobytu.

Strona 4
1. Czy przebywa Pan (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the territory of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша?

Zaznacz TAK jeśli przebywasz w tej chwili w Polsce, NIE – jeśli jesteś poza granicami Polski. Pamiętaj, że jeśli przebywasz poza Polską w momencie złożenia wniosku, nie zostanie on rozpoznany. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy wniosek za Ciebie składa członek Twojej rodziny przebywający w Polsce.

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / Please provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland. / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne. / Прошу обозначить дату Вашего последнего въезда на территорию Республики Польша.

Wpisz datę, kiedy ostatnio przekroczyłeś/aś granicę wjeżdżając do Polski.

3. Na jakiej podstawie przebywa Pan (-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay on the territory of the Republic of Poland? / En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / На каком основании Вы пребываете в настоящее время на территории Республики Польша?

W zależności od tego jaki dokument pobytowy obecnie posiadasz zaznacz krzyżykiem jedną z 4 podanych opcji. Jeśli nie masz w tej chwili legalnego pobytu, nic nie zaznaczaj.

IV. Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):

Wypisz po kolei wszystkie zagraniczne wyjazdy (poza Polskę) z okresu ostatnich 5 lat, w tym wyjazdy do Twojego kraju pochodzenia – np.
Ukraina: lipiec-sierpień 2019,
Meksyk: grudzień 2020
Ukraina: grudzień 2020 - styczeń 2021

V. Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of subsistence / Informations sur les moyens de subsistance d’ étranger / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на содержание иностранца:

Napisz jakie jest twoje obecne źródło utrzymania. Przykładowe źródła dochodu:
wynagrodzenie za pracę, jestem na utrzymaniu żony/ męża, mam dochody z działalności gospodarczej, mam środki na koncie bankowym, mam stypendium, czek podróżny, limit na karcie kredytowej, umowa renty.

VI. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance médicale d’ étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца:

Wpisz rodzaj ubezpieczenia jakie posiadasz np. ubezpieczenie ZUS, prywatna polisa ubezpieczeniowa (jaka?), inne ubezpieczenie zdrowotne (jakie?).

Dowiedz się, czy i jakie powinieneś mieć ubezpieczenie zdrowotne >>>>>

VII. Czy jest Pan (-i) zatrzymany (-na) albo umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana (-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan (-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana (-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, etes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь ли Вы задержаными, находитесь ли Вы в охраняемом центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к Вам применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Вам временное заключение под стражу?

Wpisz TAK jeśli:

  • jesteś zatrzymany/a w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców (jesteś pozbawiony/pozbawiona wolności przez Policję albo Straż Graniczną i nie możesz się swobodnie oddalić);
  • otrzymałeś/aś pisemny zakaz opuszczania kraju (otrzymałeś/aś postanowienie prokuratora albo sądu karnego, w którym zakazuje Ci się opuszczania kraju przez konkretny wskazany okres. Zakaz opuszczania kraju jest zawsze ściśle związany z toczącym się postępowaniem karnym w sprawie popełnionego przestępstwa);
  • odbywasz karę pozbawienia wolności (zostałeś/aś skazany wyrokiem sądu karnego na karę pozbawienia wolności i odbywasz ją obecnie w więzieniu);
  • przebywasz w areszcie (jesteś osobą podejrzaną o popełnienie przestępstwa, z tego powodu zostałeś aresztowany przez Policję i przebywasz w areszcie śledczym).

Wpisz NIE jesli nie dotyczy Cię żadna z powyższych sytuacji.

Strona 5
VIII. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша?

Zaznacz TAK jeżeli byłeś/aś karany/a w Polsce przez sąd. Wówczas wpisz także rok popełnionego czynu, wyrok sądu i czy został wykonany np.:
2016 – kradzież portfela, kara 2 lat pozbawienia wolności w zawieszeniu, wyrok wykonany.

Chodzi o sytuację, w której oskarżono Cię o popełnienie przestępstwa i skierowano sprawę do sądu. Następnie sąd karny wydał w Twojej sprawie wyrok, w którym wymierzył Ci karę: pozbawienia wolności, ograniczenia wolności lub grzywny. W większości przypadków o wyroku dowiadujesz się, ponieważ bierzesz udział w postępowaniu przed sądem. Ale w niektórych przypadkach sąd podejmuje decyzję bez Twojego udziału i wydaje wyrok, o którym Cię nie informuje (np. jeśli nie zna Twojego aktualnego adresu). Jeśli masz wątpliwości co do tego, czy w Twojej sprawie nie zapadł wyrok- skontaktuj się z prawnikiem.
Wykonanie wyroku oznacza: spędzenie orzeczonego okresu w więzieniu, zapłacenie grzywny lub odpracowanie kary ograniczenia wolności pracą na cele społeczne.

Zaznacz NIE jeżeli nie byłeś karany/a w Polsce przez sąd.

IX. Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Ведется ли в отношении Вас уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша?

Zaznacz TAK jeżeli w tej chwili toczy się przeciwko tobie postępowanie karne lub postępowanie o wykroczenia w Polsce
Opisz jakie – np.: postępowanie w sprawie jazdy samochodem bez ważnego prawa jazdy.

Chodzi o sytuację, w której popełniłeś/aś jakiś czyn, który jest przestępstwem albo wykroczeniem, np.próba nielegalnego przekroczenia granicy, jazda samochodem pod wpływem alkoholu i Policja lub Straż Graniczna zainicjowały w tej sprawie postępowanie (np. śledztwo). Często znakiem, że toczy się takie postepowanie jest przesłuchanie CIę na Policji po poinformowaniu jakie są wobec Ciebie zarzuty. Postępowanie kończy się wyrokiem (skazującym, uniewinniającym) albo umorzeniem postępowania.

Zaznacz NIE jeżeli nie toczy się przeciwko Tobie postępowanie karne ani postępowanie w sprawie wykroczenia w Polsce.

X. Czy ciążą na Panu (-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pèsent-t-ils sur vous des obligations obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtes des tribunaux, des dispositions et des décisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne au à l’ étranger? / Обременяют ли Вас обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений, административных решений, в том числе, алиментные обязательства, на территории Республики Польша или за пределами этой территории?

Zaznacz TAK jeżeli ciążą na tobie zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych w Polsce lub w innym kraju.
Zobowiązania to np.: alimenty dla dziecka lub małżonka/ki, np. obowiązek zwrotu prawa jazdy po przekroczeniu prędkości, orzeczenie sądu, w którym nakazuje on zapłacić Ci jakąś kwotę na rzecz innej osoby albo instytucji (odszkodowanie, zadośćuczynienie).

Zaznacz NIE jeżeli nie masz żadnych zobowiązań tego typu w Polsce ani w żadnym innym kraju.

Strona 6
D. WZÓR PODPISU SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

Wpisz swój podpis w ramki. Podpisz się tak, jak podpisujesz się zazwyczaj.

Podpis nie może wychodzić poza ramkę.

Jeśli składasz wniosek w imieniu małoletniego dziecka – ramka zostaje pusta.

W przypadku członka rodziny przebywającego za granicą – musisz zdobyć na oryginale wniosku podpis tego członka rodziny właśnie w tym miejscu.

Strona 7
Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца:

Wpisz datę – dzień, w którym składasz lub wysyłasz wniosek.

Uwaga: Jeśli wypełniasz wniosek ręcznie, skseruj go 1 raz zanim podpiszesz w tym miejscu. Potrzebujesz 2 egzemplarzy wniosku - każdy musi być podpisany odręcznie. Podpisz się czytelnie, tak, żeby dało się łatwo odczytać Twoje imię i nazwisko. 

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке:

Wpisz wszystkie dokumenty, które dołączasz do wniosku.

Pamiętaj, że do wniosku dołącza się kopie dokumentów a oryginały pokazuje się urzędnikowi podczas składania wniosku lub po późniejszym wezwaniu.

Jeżeli nie masz wszystkich dokumentów w dniu składania wniosku, będziesz mógł/mogła donieść lub dosłać je także w późniejszym terminie.
Sprawdź, jakie powinieneś/ powinnaś dołączyć załączniki do wniosku.

Strona 8
POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ
Strona 9
(wypełnia urząd)
Strona 10
(wypełnia urząd)
Strona 11
(wypełnia urząd)
Strona 12

Załącznik nr 1

Obowiązkowy załącznik do wniosku jeśli głównym celem Twojego pobytu jest praca.

I. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Information concerning the entity entrusting performance of paid activity to the foreigner / Les informations concernant l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger / Информация, касающаяся субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу: dowiedz się więcej →

Załącznik nr 1 wypełnia i podpisuje pracodawca. Do jego wypełnienia niezbędne są szczegółowe dane pracodawcy oraz umowa, na podstawie której powierzana jest praca (np. umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o świadczenie usług itd.).

1. Nazwa/imię i nazwisko / Name/name and surname / Nom/prénom et nom de famille / Название/имя и фамилия:

Imię i nazwisko osoby zatrudniającej i/lub nazwa przedsiębiorcy/ agencji zatrudnienia. Uwaga: Jeśli zatrudnia Cię agencja zatrudnienia, tu właśnie wpisz jej dane.

Strona 1
2. Adres siedziby/miejsce zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office (headquarters)/place of residence (including the name of the country) / Adresse du siège/le domicile (y compris le pays) / Адрес месторасположения/место жительства (вместе сo страной):

Adres, pod którym  zarejestrowana jest działalność. W przypadku osoby fizycznej zatrudniającej np. do prac domowych, do opieki nad dzieckiem – adres zamieszkania.

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej – nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of natural persons not running business activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер:

Przedsiębiorca powinien być wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego (wpisz numer KRS)  lub do rejestru Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej CEIDG, jeśli prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą (wpisz NIP).

W przypadku osoby fizycznej zatrudniającej  np. do prac domowych, do opieki nad dzieckiem– wpisz numer i serię dowodu osobistego.

Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) / PESEL number (in case of natural persons, if applicable) / Numéro PESEL (concerne les personnes physiques, si attribué) / Номер PESEL (для физических лиц, если таковой имеется):

Numer PESEL pracodawcy - jeśli pracodawcą jest osoba fizyczna (prywatna).

Numer REGON (jeżeli został nadany) / REGON number (if applicable) / Numéro REGON (si attribué) / Номер REGON (если таковой имеется):

Numer REGON przedsiębiorcy.

II. Informacje dotyczące pracodawcy - użytkownika / Information concerning the user-employer / Les informations concernant un employeur - utilisateur / Информация, касающаяся работодателя - пользователя: dowiedz się więcej →

Wypełnij tylko w przypadku zatrudnienia przez agencję pracy. Wpisz dane podmiotu, na rzecz którego będzie wykonywana praca. UWAGA: nie wpisuj tu danych agencji pracy tymczasowej!

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej – nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of natural persons not running business activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер:

Przedsiębiorca powinien być wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego (wpisz numer KRS)  lub do rejestru Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej CEIDG, jeśli prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą (wpisz NIP).

W przypadku osoby fizycznej zatrudniającej  np. do prac domowych, do opieki nad dzieckiem– wpisz numer i serię dowodu osobistego.

Strona 2
III. Informacje na temat pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information about the paid activity that the foreigner is to be entrusted with / Renseignements relatifs à l’activité à confier à un étranger / Информация, касающаяся работы, которая должна быть поручена иностранцу:
1. Stanowisko/rodzaj pracy / Position/type of the paid activity / Fonction/nature de l’activité / Должность/:

Wpisz nazwę stanowiska zgodnie z tym, co jest napisane w umowie.

2. Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d’exercice de l’activité / Место выполнения работы:

Wpisz adres, pod którym będzie będzie wykonywana praca.

3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (stosunek prawny, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar z nim nawiązać) / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner (the legal relationship which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner intends to enter with him) / Base juridique de l’exercice du travail par un étranger (nature du rapport juridique que l’entité qui confie l’exercice du travail a l’intention de nouer avec un étranger / Законное основание для выполнения работы иностранцем (вид правового отношения, которое планирует заключить с иностранцем субъект, поручающий выполнение работы):

Rodzaj umowy podpisanej z cudzoziemcem/cudzoziemką np. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o świadczenie usług, umowa o dzieło.

4. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps du travail (plein temps); cela ne concerne pas les personnes employées sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / Продолжительность рабочего времени (штат); не касается лиц, выполняющих работу на основании гражданско-правовых договоров/количество рабочих часов в неделю:

Jeżeli praca wykonywana jest na podstawie umowy  o pracę podaj część etatu ułamkiem, np.1 etat, ½ etatu. W przypadku każdej innej umowy podaj liczbę godzin pracy w tygodniu.

5. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Proposed amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in Polish zlotys) / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut (exprimés en zlotys polonais) / Предлагаемый размер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брутто (выраженные в польских злотых):

Wpisz wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawkę za godzinę pracy

6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Étendue des responsabilités principaux rélatives au poste de travail / Основные обязанности на рабочей должности:

Wpisz podstawowe zadania na podanym stanowisku pracy. Często są wskazane na umowie lub w dokumencie określającym zakres obowiązków pracownika.

7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy i/lub pracodawca - użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / Period for which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner and/or the user-employer intends to entrust a paid activity to the foreigner / La période pour laquelle l’entité qui confie l’exercice du travail à étrangeret/ou un employeur - utilisateur a l'intention de confier l'exercise du travail à un étranger / Период, на который субъект, поручающий выполнение работы и/или работодатель-пользователь хочет поручить иностранцу выполнение работы:

Okres na jaki pracodawca chce zatrudnić pracownika/czkę – maksymalnie 3 lata.

Uwaga: okres nie musi wynikać z umowy.

Dobra rada: możesz też wpisać zamiast daty końcowej słowami ” na czas nieokreślony”-  nie ma to wpływu na okres ważności umowy ( który pozostaje taki, jak w umowie), ale pozwoli urzędowi na wydanie decyzji z dłuższym terminem ważności (do 3 lat od wydania decyzji).

Strona 3
Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Declaration of the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner / Déclaration de l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger / Заявление субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу

Punkty 1-7 zaznacza krzyżykami pracodawca wybierając „a” lub „b”.

Uwaga: bardzo ważne, by odpowiedzieć na pytania zgodnie z prawdą - za poświadczenie nieprawdy grozi odpowiedzialność karna!

Strona 4
(kontynuacja pytania z poprzedniej strony)
Strona 5
Data i podpis podmiotu powierzającego wykonywanie cudzoziemcowi pracy (imię i nazwisko) / Date and signature of the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner (name and surname) / Date et signature l’ entité qui confie l’exercice du travail à étranger (prénom et nom) / Дата и подпись субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу: rok / year / année / год

Uwaga! Bardzo ważne jest, żeby podpis pracodawcy był czytelny i zawierał pełne imię i nazwisko.

Strona 6

Załącznik nr 2

Obowiązkowy załącznik do wniosku jeśli głównym celem Twojego pobytu jest praca w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji (tzw. Blue Card).

I. Posiadane przez cudzoziemca wyższe kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonywania pracy (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / High professional qualifications of the foreigner, necessary for performing the paid activity (type of qualifications, type of document confirming them) / Hautes qualifications professionnelles de l’étranger nécessaires à l’exercice du travaile (nature des qualifications, nature du titre qui atteste ces qualifications) / Наличие у иностранца высшей профессиональной квалификации, необходимой для выполнения работы (вид квалификации, вид документа, который подтверждает ее наличие): dowiedz się więcej →

Wpisz po kolei wszystkie dokumenty, które potwierdzają Twoje kwalifikacje zawodowe (dyplomy, certyfikaty, umowy od poprzednich pracodawców). Przy każdym dokumencie określ jaki rodzaj kwalifikacji on określa.

II. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 18 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another Member State of the European Union for a period of at least 18 months on the basis of a residence document issued by that State with the “EU Blue Card” remark (state, period of stay, specific information concerning that document) / Séjour dans un autre pays membre de L'Union Européenne pendant une période d’au moins 18 mois sur la base d’un titre de séjour émis par ce pays muni d’annotation „Carte bleue UE” (pays, durée du séjour et caractéristique du titre) / Проживание в другом членском государстве Европейского Союза в период не менее 18 месяцев на основании выданного этим государством документа пребывания с аннотацией "Голубая Карта ЕС" (государство, период пребывания, а также данные, касающиеся документа): dowiedz się więcej →

Jeśli nie posiadasz i nie posiadałeś  w innym niż Polska kraju Unii Europejskiej karty pobytu z dopiskiem: Niebieska Karta UE / Blue Card  przez okres co najmniej 18 miesięcy – wpisz: nie dotyczy i przejdź do podpisu.

Państwo / State / Pays / Государство:

Wpisz nazwę państwa UE, w którym mieszkałeś co najmniej przez 18 miesięcy karty pobytu z dopiskiem: Niebieska Karta UE / Blue Card.

Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / Период пребывания:

Wpisz dokładny okres pobytu w państwie UE, w którym przebywałeś minimum 18 miesięcy na podstawie karty pobytu z dopiskiem: Niebieska Karta UE / Blue Card.

Seria / Series / Série / Серия:

Wpisz numer i serię karty pobytu wydanej przez inny niż Polska kraj UE, w którym przebywałeś minimum 18 miesięcy na podstawie karty pobytu z dopiskiem: Niebieska Karta UE / Blue Card.

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

Wpisz termin (od -do), na jaki została wydana karta pobytu z dopiskiem: Niebieska Karta UE / Blue Card, na podstawie której przebywałeś minimum 18 miesięcy w innym kraju UE. Znajdziesz te informacje na dokumencie karty albo na decyzji.

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

Wpisz miasto, w którym ma siedzibę organ, który wydał Twoja kartę pobytu z dopiskiem: Niebieska Karta UE / Blue Card, na podstawie której przebywałeś minimum 18 miesięcy w innym kraju UE. Znajdziesz tę informację na dokumencie karty.

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and foreigner’s signature (name and surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия)

Podpisz się czytelnie – pełne imię i nazwisko, tak aby dało się odczytać precyzyjnie te dane.

Strona 1