Як заповнити бланк заяви

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

ЗАПОВНЮЄ ОРГАН АДМІНІСТРАЦІЇ

WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY APPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNER LA DEMANDE POUR ACCORDS À UN ÉTRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ дізнайтеся більше →

ЗАГАЛЬНІ ЗАУВАЖЕННЯ:
ЗАПОВНИТИ ЗАЯВУ ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ, ПОЛЬСЬКОЮ МОВОЮ
ЯКЩО ВИ НЕ ЗАПОВНЮЄТЕ ГРАФУ, ЗРОБІТЬ ДОВГИЙ ПРОЧЕРК АБО ВПИШІТЬ: NIE DOTYCZY

Do / to / à / для (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

Вкажіть назву органу, до якого ви подаєте заяву, наприклад: do Wojewody Mazowieckiego / do Wojewody Zachodniopomorskiego itd.

Воєводства в Польщі
https://pl.wikipedia.org/wiki/Podzia%C5%82_administracyjny_Polski

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

Впишіть своє теперішнє прізвище та ім'я так, як вказано у вашому паспорті

УВАГА: Якщо ви заповнюєте заяву від імені члена сім'ї за кордоном - дізнайтеся більше

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия (фамилии):

Якщо ви носите одне прізвище від народження: введіть прочерк ( -----)

Вкажіть своє попереднє прізвище:

Якщо ви чоловік:

• у разі зміни прізвища

Якщо ви жінка:

• якщо ви одружені, вкажіть своє родове прізвище (те, з яким ви народилися)
• у разі розлучення вкажіть ім'я колишнього чоловіка/колишньої дружини.

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:

Вкажіть своє прізвище, тобто те, з яким ви народилися.

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

Вкажіть всі свої імена, як вказано у вашому паспорті.

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) / Предыдущее имя (имена):

Вкажіть своє попереднє ім'я, якщо ви змінювали його в минулому.

Сторінка 1

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца:

Вкажіть ім'я вашого батька, як зазначено у вашому паспорті або іншому офіційному документі.

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:

Вкажіть ім'я вашої матері, як зазначено в паспорті або іншому офіційному документі.

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mėre / Девичья фамилия матери:

Вкажіть родове прізвище вашої матері, тобто те, з яким вона народилася.

9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

Вкажіть дату свого народження, як вказано у вашому паспорті

10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:

Впишіть:
K – жінка
M – чоловік

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:

Вкажіть назву населеного пункту (міста) вашого народження, як зазначено у вашому паспорті.

12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:

Вкажіть назву країни, в якій ви народилися.

13. Narodowość / Nationality / Nationalité d’origin / Национальность:

Вкажіть свою національність, наприклад: ukraińska, rosyjska, nigeryjska.

14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство:

Вкажіть своє громадянство, наприклад: ukraińska, rosyjska, nigeryjska.

15. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение:

Впишіть:
ЖІНКА:

• Panna – якщо Ви ніколи не були замужем
• Mężatka – якщо Ви маєте чоловіка
• Rozwiedziona – якщо Ви розлучені
• Wdowa – Якщо Ваш чоловік помер

ЧОЛОВІК

• Kawaler – якщзо Ви ніколи не були одружені
• Żonaty – якщо Ви одружені
• Rozwiedziony – якщо Ви розлучені
• Wdowiec – якщо Ваша дружина померла

16. Wykształcenie / Education / Education / Образование:

Впишіть:

• Podstawowe – якщо ви закінчили початкову школу
• Średnie – якщо ви закінчили середню школу (гімназію, ліцей)
• Wyższe – якщо ви закінчили навчання (бакалаврат, магістратура, аспірантура)
• Brak – якщо ви не закінчили початкову школу

Wzrost / Height / Taille / Рост:

Вкажіть свій ріст у сантиметрах.

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз:

Вкажіть колір ваших очей, наприклад, карі / блакитні.

Znaki szczególne / Special marks / Marques personelles / Особые приметы:

Вкажіть, якщо у вас є якісь особливі знаки на тілі, наприклад, такі як: tatuaż /татуювання/, blizna /шрам/.
Якщо у вас немає таких символів – впишіть: nie dotyczy.

18. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):

PESEL - це 11-значний ідентифікаційний номер, який зазвичай присвоюється при реєстрації на термін понад 3 місяці..

Дізнайтеся, як отримати номер PESEL:
https://www.gov.pl/web/gov/czym-jest-numer-pesel

УВАГА: наявність номер PESEL не обов’язкова
Якщо не маєте номера PESEL – впишіть: nie dotyczy

19. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

Вкажіть діючий контактний номер телефону, це дасть змогу органу зв'язатися з вами.

20. Email / Email / Courriel / Электронная почтa

Вкажіть актуальну адресу електронної пошти, якою ви регулярно користуєтесь.

B. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА дізнайтеся більше →

Вкажіть адресу в Польщі, за якою Ви зараз проживаєте і на яку будете отримувати листи - саме на цю адресу Управління буде надсилати Вашу кореспонденцію. Якщо ти не забереш її протягом певного періоду часу, управління вважатиме надіслані тобі листи доставленими.

Сторінка 2

□ *Proszę zaznaczyć znakiem „X”, jeżeli członek rodziny przebywa poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / *Tick the box with ”X” if a family member remains outside the territory of the Republic of Poland. / * Mettez un „X” dans la case si un membre de famille réside en dehors de ce territoire. / * Прошу обозначить знаком „X” если член семьи пребывает за пределами этой территории.

Позначте хрестиком тільки в тому випадку, якщо Ви заповнюєте заяву від імені члена Вашої сім'ї, який в даний момент не перебуває в Польщі. Дізнатися більше >>>

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство:

Визначте своє воєводство на основі міста проживання
Воєводства в Польщі
https://pl.wikipedia.org/wiki/Podzia%C5%82_administracyjny_Polski

УВАГА: Воєводство, в якому ви проживаєте, має збігатися з воєводою, до якого ви подаєте заяву, наприклад: Wojewoda Mazowiecki = województwo mazowieckie

2. Miejscowość / Town (city) / Localité / Населенный пункт:

Вкажіть місто, в якому ви живете.

3. Ulica / Street / Rue / Улица:

Вкажіть назву вулиці, на якій ви живете.

4. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:

Вкажіть номер будинку.

5. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

Вкажіть номер вашої квартири.

Якщо ви живете в будинку (без номера квартири), поставте прочерк або впишіть: nie dotyczy.

6. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:

Свій поштовий індекс можна дізнатися на підставі вулиці, на якій ви живете: ПОШУК ПОШТОВОГО ІНДЕКСУ

C. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

I. Główny cel pobytu / The main purpose of stay / L’objet principal du séjour / Основная цель пребывания: дізнайтеся більше →

Позначте хрестиком одну з 16 зазначених цілей Вашого перебування в Польщі. Виберіть ту, яка є найважливішою і яку ви можете підтвердити документально.

1) □ wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы

Поставте позначку в цьому пункті, якщо Ви виконуєте або маєте намір виконувати роботу в Польщі на підставі договору з конкретним роботодавцем.

2) □ wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации

Позначте цей пункт, якщо Ви виконуєте або маєте намір виконувати роботу в Польщі за висококваліфікованою професією на підставі контракту з конкретним роботодавцем. Контракт повинен бути укладений на термін не менше 1 року, а заробітна плата не повинна бути нижчою, ніж еквівалент 150% від розміру середньої заробітної плати в національній економіці за рік, що передує укладенню контракту.

3) □ wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid activity by a foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un employeur étranger sur le territoire polonaise / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию Республики Польша

Поставте позначку в цьому пункті, якщо вас відправив на роботу в Польщу іноземний роботодавець, за умови, що ця обставина виправдовує ваше перебування в Польщі на термін понад 3 місяці.

4) □ prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности

Позначте цей пункт, якщо ви є самозайнятою особою в Польщі.

Для того, щоб отримати такий дозвіл, Ви повинні довести, що в податковому році, який передує подачі заяви, Ви отримали дохід, який не менше ніж в 12 разів перевищує середню заробітну плату брутто в народному господарстві у відповідному воєводстві, або що Ви працевлаштували на невизначений термін і на повну ставку протягом щонайменше 1 року, який передує подачі заяви, щонайменше 2 працівників, які є громадянами Польщі або іноземцями, які, відповідно до закону, можуть працювати без дозволу (наприклад, мають дозвіл на постійне перебування), АБО Ви повинні продемонструвати, що Ви маєте кошти, необхідні для того, щоб відповідати цим вимогам у майбутньому, або здійснюєте діяльність, яка дасть змогу відповідати таким вимогам. мають дозвіл на постійне проживання) АБО продемонструвати, що вони мають засоби для виконання цих умов у майбутньому або здійснюють діяльність, яка дозволить їм виконати їх у майбутньому, зокрема ту, що сприяє збільшенню інвестицій, передачі технологій, впровадженню корисних інновацій або створенню робочих місць.

Цей дозвіл також надається особам, метою перебування яких у Польщі є виконання функцій у правлінні товариства з обмеженою відповідальністю або акціонерного товариства, акціями якого володіє іноземець, або управління справами командитного товариства чи акціонерного товариства з обмеженою відповідальністю повним товаришем, або виконання функцій довіреної особи.

5) □ podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo kształcenie się w szkole doktorskiej / undertaking or continuation of full-time first or second degree studies or full-time uniform master’s degree studies, or doctorate studies / entreprise ou poursuite des études à plein temps: des études supérieures de premier cycle ou de second cycle ou des études de maîtrise uniformes ou des études dans une école doctorale / начало или продолжение очного обучения: бакалавриат или магистратура или специалитет либо обучение в докторантуре

Поставте галочку в цьому полі, якщо метою вашого перебування є отримання або продовження очної вищої освіти або докторантури в навчальному закладі, затвердженому міністром, відповідальним за внутрішні справи.

6) □ prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting research or development / recherche scientifique ou travaux de développement / проведение научных исследований или работ по развитию

Поставте галочку в цьому полі, якщо Ви є науковцем і метою Вашого перебування є проведення наукових досліджень або розробок в науковій установі, розташованій на території Польщі, затвердженій міністром, відповідальним за внутрішні справи.

7) □ mobilność długoterminowa naukowca / long-term mobility of a researcher / mobilité de longue durée du chercheur / долгосрочная мобильность исследователя

Такий дозвіл може отримати дослідник, якщо метою його перебування є проведення частини наукового дослідження або дослідно-конструкторської роботи в науковій установі, розташованій на території Польщі, затвердженій міністром, уповноваженим у питаннях внутрішніх справ.

8) □ odbycie stażu / training / effectuer un stage / прохождение стажировки

Такий дозвіл може отримати особа, метою перебування якої є проходження стажування у організатора стажування, затвердженого міністром внутрішніх справ.

9) □ udział w programie wolontariatu europejskiego / participation in the European Voluntary Service program / participation au programme de service volontaire européen / участие в программе Европейской волонтерской службы

Такий дозвіл може отримати особа, метою перебування якої є участь у програмі європейської волонтерської служби.

10) □ pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / пребывание с гражданином Республики Польша

Якщо Ви є повнолітнім, Ви повинні подати заяву з цією метою, якщо Ваш чоловік/дружина має польське громадянство. Якщо Вам не виповнилося 18 років, Ви також повинні подати заяву, якщо перебуваєте в Польщі з одним із батьків, який є чоловіком або дружиною громадянина Польщі і має дозвіл на тимчасове перебування або дозвіл на постійне перебування, виданий на підставі цього шлюбу.

11) □ pobyt z cudzoziemcem / stay with a foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / пребывание с иностранцем

Ви можете отримати дозвіл на перебування з іноземцем, якщо один з подружжя або один з батьків є іноземцем, який має певну форму дозволу на проживання в Польщі. Дізнайся більше >>>

Сторінка 3

12) □ mobilność długoterminowa członka rodziny naukowca/ long-term mobility of a family member of a researcher/ mobilité de longue durée d'un membre de la famille d'un chercheur/ долгосрочная мобильность члена семьи исследователя

Такий дозвіл може отримати член сім'ї дослідника, якщо метою його перебування в Польщі є спільне проживання з дослідником, який користується правами довгострокової мобільності дослідника.

13) □ okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d’être victime de la traite des êtres humains / обстоятельства, связанные с тем, что иностранец стал жертвой торговли людьми

Цей дозвіл може бути наданий особі щодо якої є дані, що вона стала жертвою торгівлі людьми.

14) □ okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay on the territory of the Republic of Poland / circonstances nécessitant un séjour de courte durée sur le territoire de la République de Pologne / обстоятельства, которые требуют кратковременного пребывания на территории Республики Польшa

Відмітьте цей пункт ТІЛЬКИ тоді, коли жоден з інших пунктів не підходить до Вашої ситуації і одночасно:

1. Ти зобов'язаний особисто з'явитися до польського органу державної влади або
2. Ти перебуваєш у винятковій особистій ситуації, яка вимагає Твоєї присутності в Польщі, або
3. Твоєї присутності в Польщі вимагають інтереси Республіки Польща.

ПРИМІТКА: Ти можеш подати таку заяву, навіть якщо не маєш легального перебування в Польщі. Ти отримаєш дозвіл на період до 6 місяців і, як правило, не зможеш згодом подати заяву на отримання «звичайного» дозволу на перебування.

15) □ przedłużenie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na pracę sezonową /extension of stay on the territory of the Republic of Poland due to seasonal work/ Prolongement du séjour sur le territoire de la République de Pologne pour raison de travail saisonnier/ продолжение пребывания на территории Республики Польша, учитывая сезонную работу

Позначте цей пункт, якщо Ви виконуєте або маєте намір виконувати сезонну роботу в Польщі на підставі договору з конкретним роботодавцем і в'їхали до Польщі на підставі візи, виданої з цією метою.

16) □ inne okoliczności (należy określić jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (Il faut les préciser) / другие обстоятельства (cледует пояснить цель)

Відмітьте цей пункт ТІЛЬКИ в тому випадку, якщо жоден з вищезазначених пунктів не підходить до Вашої ситуації. Напишіть коротко про мету вашого перебування, наприклад: nauka, związek partnerski lub poszukiwanie pracy po ukończeniu studiów.

II. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша: дізнайтеся більше →

У цьому питанні ви вказуєте лише своїх батьків, чоловіка/дружину ваших дітей та братів і сестер, якщо вони проживають у Польщі.

Якщо ніхто з перерахованих вище людей не живе в Польщі - впишіть: nie dotyczy або перекресліть таблицю довгою лінією.

таблиця

• Płeć / Sex / Sexe / Пол Вкажіть стать члена сім'ї: К - жіночий або М - чоловічий
• Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: Вкажіть дату народження члена сім'ї
• Stopień pokrewieństwa / Degree of kinship / Niveau de parenté / Степень родства / Ступінь спорідненості: Вкажіть, ким ця людина є для вас, тобто: matka, ojciec, córka, syn, mąż, żona, siostra, brat.
• Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство
• Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / Место проживания / Місце проживання: Вкажіть місце проживання вписаних осіб.
• Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? / Is he/she applying for the temporary residence permit? / Est-ce qu’il (elle) demande un permis de séjour temporaire? / Ходатайствуется ли о предоставлении разрешения на временное пребывание?

  Вставте ТАК, якщо ця особа в даний час перебуває в процесі подачі заяви на тимчасове перебування в Польщі (або подає заяву разом з Вами)
  
  Введіть НІ, якщо ця особа в даний час не подає заяву на отримання дозволу на тимчасове перебування (наприклад, вона вже має дозвіл на тимчасове перебування або інший вид перебування в Польщі, наприклад, візу).

• Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a dependent on the foreigner? (yes/no) / Est-ce que la personne dépend financièrement de l’étranger? (oui/non) / Остается на содержании иностранца? (да/нет)/ Перебуває на утриманні іноземця? (так/ні)
  

  Введіть ТАК, якщо ця особа є вашим утриманцем (зазвичай, наприклад, дружина/чоловік або неповнолітні діти, які проживають з вами, але не працюють)
  
  Введіть НІ, якщо особа не є вашим утриманцем, тобто має власне окреме джерело доходу, яке повністю покриває її потреби.

III. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour de l'étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:

По черзі вкажіть усі документи за останні 5 років, на підставі яких ви перебуваєте в Польщі, та термін їх дії, наприклад:
20.01.2019 - 20.08.2019 – wiza
1.09.2019 – 1.09.2020 – karta pobytu
1.09.2020 – obecnie – karta pobytu.

Сторінка 4

1. Czy przebywa Pan (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the territory of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша?

Позначте ТАК, якщо ви зараз проживаєте в Польщі, НІ, якщо ви перебуваєте за межами Польщі. Зверніть увагу, що якщо ви перебуваєте за межами Польщі на момент подання заяви, вона не буде розглянута. Єдиним винятком є випадок, коли заяву за Вас подає член Вашої родини, який проживає в Польщі.

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / Please provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland. / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne. / Прошу обозначить дату Вашего последнего въезда на территорию Республики Польша.

Вкажіть дату, коли ви востаннє перетинали кордон в’їжджаючи до Польщі.

3. Na jakiej podstawie przebywa Pan (-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay on the territory of the Republic of Poland? / En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / На каком основании Вы пребываете в настоящее время на территории Республики Польша?

Залежно від того, який дозвіл на проживання ви зараз маєте, позначте хрестиком один з 4 варіантів.

Якщо ви не маєте легального проживання, нічого не відмічайте.

IV. Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):

Перелічіть одну за одною всі поїздки за кордон (за межі Польщі) за останні 5 років, включаючи поїздки в країну вашого походження – наприклад:
Ukraina: lipiec-sierpień 2019,
Meksyk: grudzień 2020
Ukraina: grudzień 2020 - styczeń 2021

V. Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of subsistence / Informations sur les moyens de subsistance d’ étranger / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на содержание иностранца:

Напишіть, яким є ваше поточне джерело доходу. Приклади джерел доходу:
wynagrodzenie za pracę, jestem na utrzymaniu żony/ męża, mam dochody z działalności gospodarczej, mam środki na koncie bankowym, mam stypendium, czek podróżny, limit na karcie kredytowej, umowa renty.

VI. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance médicale d’ étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца:

Введіть тип страхування, який ви маєте, наприклад ubezpieczenie ZUS, prywatna polisa ubezpieczeniowa (jaka?), inne ubezpieczenie zdrowotne (jakie?).

Дізнайтеся, чи потрібно вам мати медичне страхування, і якщо так, то яке >>>>>

VII. Czy jest Pan (-i) zatrzymany (-na) albo umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana (-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan (-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana (-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, etes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь ли Вы задержаными, находитесь ли Вы в охраняемом центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к Вам применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Вам временное заключение под стражу?

Впишіть TAK якщо:

• Ви затримані/перебуваєте під вартою в охоронюваному центрі
  або в ізоляторі для іноземців (ви позбавлені волі поліцією або прикордонною службою і не можете вільно пересуватися)
• Ви отримали письмову заборону на виїзд з країни (ви отримали рішення прокурора або кримінального суду про заборону виїзду з країни на певний період часу). Заборона на виїзд з країни завжди тісно пов'язана з відкритим кримінальним провадженням за скоєний злочин)
• ви відбуваєте покарання у вигляді позбавлення волі (ви були засуджені кримінальним судом до позбавлення волі і в даний час відбуваєте покарання у в'язниці)
• Ви перебуваєте під вартою (Ви є особою, яка підозрюється у скоєнні злочину і з цієї причини були затримані поліцією та перебуваєте під вартою)

Впишіть NIE якщо нічого з перерахованого вище не стосується Вас.

Сторінка 5

VIII. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша?

Позначте ТАК, якщо Вас було засуджено судом у Польщі. У такому випадку вкажіть також рік скоєння злочину, вирок суду і чи був він виконаний, наприклад: 2016 – kradzież portfela, kara 2 lat pozbawienia wolności w zawieszeniu, wyrok wykonany.

Це ситуація, коли вас звинувачують у скоєнні кримінального злочину і вашу справу передають до суду. Кримінальний суд виносить вирок у вашій справі, в якому призначає покарання: позбавлення волі, обмеження волі або штраф. У більшості випадків Ви дізнаєтеся про вирок, оскільки берете участь у розгляді справи в суді. Але в деяких випадках суд приймає рішення без Вашої участі і виносить вирок, про який Вас не повідомляє (наприклад, якщо йому не відома Ваша поточна адреса). Якщо Ви сумніваєтесь в тому, чи було винесено вирок у Вашій справі, зверніться до адвоката.
Виконання вироку означає: перебування у в'язниці протягом призначеного строку, сплату штрафу або виконання суспільно корисних робіт.

Позначте NIE, якщо ви не були засуджені судом у Польщі

IX. Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Ведется ли в отношении Вас уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша?

Позначте ТАК, якщо ви зараз є об'єктом кримінального провадження або провадження у справі про правопорушення в Польщі.
Опишіть, які саме - наприклад: postępowanie w sprawie jazdy samochodem bez ważnego prawa jazdy

Це ситуація, коли ви вчинили правопорушення, наприклад, спробу нелегального перетину кордону або керування автомобілем у стані алкогольного сп'яніння, і поліція або прикордонна служба розпочала провадження (наприклад, розслідування). Часто ознакою того, що таке провадження розпочато, є те, що Вас допитують у поліції після того, як Вам повідомляють про висунуті проти Вас звинувачення. Провадження закінчується винесенням вироку (обвинувального, виправдувального) або закриттям провадження.

Позначте NIE, якщо проти Вас у Польщі немає кримінальних проваджень чи проваджень про проступки.

X. Czy ciążą na Panu (-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pèsent-t-ils sur vous des obligations obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtes des tribunaux, des dispositions et des décisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne au à l’ étranger? / Обременяют ли Вас обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений, административных решений, в том числе, алиментные обязательства, на территории Республики Польша или за пределами этой территории?

Позначте ТАК, якщо у Вас є зобов'язання, що випливають із судових рішень, наказів та адміністративних постанов у Польщі або в іншій країні.
Зобов'язання - це, наприклад, утримання дітей або подружжя, наприклад, зобов'язання повернути водійське посвідчення після перевищення швидкості або рішення суду, яке зобов'язує Вас виплатити певну суму іншій особі або установі (компенсація, відшкодування)..

Позначте НІ, якщо ви не маєте таких зобов'язань у Польщі чи будь-якій іншій країні.

Сторінка 6

D. WZÓR PODPISU SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

Поставте свій підпис у рамках. Підписуйтесь так, як ви зазвичай підписуєтесь.

Ваш підпис не повинен виходити за межі поля.

Якщо Ви подаєте заяву від імені неповнолітньої дитини - графа не заповнюється.

Якщо член сім'ї проживає за кордоном - ви повинні отримати підпис цього члена сім'ї прямо на оригіналі заяви.

Сторінка 7

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца:

Вкажіть дату - день, коли ви подаєте або надсилаєте заяву.

Уважно прочитайте всю інструкцію вище.
Це означає, що якщо ви свідомо надасте неправдиву інформацію у своїй заяві або приховаєте правду - ви зіткнетеся з кримінальними наслідками. У вас також виникнуть проблеми з отриманням дозволу на проживання. Розбірливо підпишіться - Ваше повне ім'я та Прізвище

У випадку неповнолітньої особи тут повинні бути підписи обох батьків.
У випадку члена сім'ї, який проживає за кордоном, підпис члена сім'ї, який проживає в Польщі

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке:

Перелічіть усі документи, які ви додаєте до заяви.

Пам'ятайте, що ви додаєте до заяви копії документів, а оригінали пред'являєте службовцю під час подачі заяви або пізніше, коли вас попросять показати їх.

Якщо у вас не буде всіх документів на момент подачі заяви, ви зможете принести або завантажити їх пізніше.
{ Перевірте, які додатки ви повинні додати до вашої заявки }

Сторінка 8

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ

Сторінка 9

ВСІ НАСТУПНІ СТОРІНКИ ДО КІНЦЯ ЗАПОВНЮЮТЬСЯ ОРГАНОМ АДМІНІСТРАЦІЇ

Сторінка 10

ВСІ НАСТУПНІ СТОРІНКИ ДО КІНЦЯ ЗАПОВНЮЮТЬСЯ ОРГАНОМ АДМІНІСТРАЦІЇ

Сторінка 11

ВСІ НАСТУПНІ СТОРІНКИ ДО КІНЦЯ ЗАПОВНЮЮТЬСЯ ОРГАНОМ АДМІНІСТРАЦІЇ

Сторінка 12

Обов’язковий додаток до заяви у разі, якщо основною метою Вашого перебування є робота.

I. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Information concerning the entity entrusting performance of paid activity to the foreigner / Les informations concernant l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger / Информация, касающаяся субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу: дізнайтеся більше →

Додаток 1 заповнюється і підписується роботодавцем. Для його заповнення необхідно вказати дані роботодавця та договір, на підставі якого доручається виконання роботи (наприклад, трудовий договір, договір доручення, договір про надання послуг тощо).

1. Nazwa/imię i nazwisko / Name/name and surname / Nom/prénom et nom de famille / Название/имя и фамилия:

Ім'я особи, яка приймає на роботу, та/або ім'я підприємця / агентства з працевлаштування.

Сторінка 1

2. Adres siedziby/miejsce zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office (headquarters)/place of residence (including the name of the country) / Adresse du siège/le domicile (y compris le pays) / Адрес месторасположения/место жительства (вместе сo страной):

Адреса, за якою зареєстровано підприємство.

У випадку фізичної особи, яка наймає, наприклад, хатню робітницю, адреса місця проживання.

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej – nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of natural persons not running business activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер:

Підприємець може бути внесений до Національного судового реєстру (впишіть номер KRS) lабо до реєстру Центрального реєстру реєстрації та інформації про підприємницьку діяльність (CEIDG), якщо він є фізичною особою-підприємцем (впишіть номер NIP).

У випадку фізичної особи, яка наймає, наприклад, хатню робітницю, номер і серія посвідчення особи.

Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) / PESEL number (in case of natural persons, if applicable) / Numéro PESEL (concerne les personnes physiques, si attribué) / Номер PESEL (для физических лиц, если таковой имеется):

Номер PESEL роботодавця - якщо фізична особа (приватний підприємець).

Numer REGON (jeżeli został nadany) / REGON number (if applicable) / Numéro REGON (si attribué) / Номер REGON (если таковой имеется):

REGON підприємтсва.

II. Informacje dotyczące pracodawcy - użytkownika / Information concerning the user-employer / Les informations concernant un employeur - utilisateur / Информация, касающаяся работодателя - пользователя: дізнайтеся більше →

Заповнюється лише у випадку працевлаштування через агентство з працевлаштування

Вкажіть дані суб'єкта господарювання, для якого буде виконуватися робота. Увага: не вказуйте тут дані агентства з тимчасового працевлаштування!

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej – nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of natural persons not running business activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер:

Підприємець може бути внесений до Національного судового реєстру (впишіть номер KRS) lабо до реєстру Центрального реєстру реєстрації та інформації про підприємницьку діяльність (CEIDG), якщо він є фізичною особою-підприємцем (впишіть номер NIP).

У випадку фізичної особи, яка наймає, наприклад, хатню робітницю, номер і серія посвідчення особи.

Сторінка 2

III. Informacje na temat pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information about the paid activity that the foreigner is to be entrusted with / Renseignements relatifs à l’activité à confier à un étranger / Информация, касающаяся работы, которая должна быть поручена иностранцу:

1. Stanowisko/rodzaj pracy / Position/type of the paid activity / Fonction/nature de l’activité / Должность/:

Назва посади згідно з контрактом.

2. Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d’exercice de l’activité / Место выполнения работы:

Адреса, за якою іноземець буде працювати.

3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (stosunek prawny, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar z nim nawiązać) / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner (the legal relationship which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner intends to enter with him) / Base juridique de l’exercice du travail par un étranger (nature du rapport juridique que l’entité qui confie l’exercice du travail a l’intention de nouer avec un étranger / Законное основание для выполнения работы иностранцем (вид правового отношения, которое планирует заключить с иностранцем субъект, поручающий выполнение работы):

Тип договору, укладеного з іноземцем наприклад, трудовий договір, договір доручення, договір про надання послуг, договір підряду.

4. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps du travail (plein temps); cela ne concerne pas les personnes employées sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / Продолжительность рабочего времени (штат); не касается лиц, выполняющих работу на основании гражданско-правовых договоров/количество рабочих часов в неделю:

Якщо робота виконується за трудовим договором, вкажіть ставку неповного робочого часу через дріб, наприклад, 1 ставка, ½ ставки. Для будь-якого іншого договору вкажіть кількість робочих годин на тиждень.

5. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Proposed amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in Polish zlotys) / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut (exprimés en zlotys polonais) / Предлагаемый размер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брутто (выраженные в польских злотых):

Місячна або річна заробітна плата брутто або ставка за відпрацьовану годину.

6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Étendue des responsabilités principaux rélatives au poste de travail / Основные обязанности на рабочей должности:

Основні завдання на посаді/на робочому місці

7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy i/lub pracodawca - użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / Period for which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner and/or the user-employer intends to entrust a paid activity to the foreigner / La période pour laquelle l’entité qui confie l’exercice du travail à étrangeret/ou un employeur - utilisateur a l'intention de confier l'exercise du travail à un étranger / Период, на который субъект, поручающий выполнение работы и/или работодатель-пользователь хочет поручить иностранцу выполнение работы:

Період, на який роботодавець бажає найняти працівника(цю) - максимум 3 роки.

Увага: термін не обов'язково повинен бути вказаний в угоді.

Добра порада: ви також можете написати замість дати закінчення "на невизначений термін" - це не впливає на термін дії договору (який залишається таким, як у договорі), але дозволить управлінню видати рішення з більш тривалим терміном дії (до 3 років з моменту видачі рішення).

Сторінка 3

Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Declaration of the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner / Déclaration de l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger / Заявление субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу

Пункти 1-7 відмічає хрестиками роботодавець, який обирає "а" або "б".

Сторінка 4

(продовження запитання з попередньої сторінки)

Сторінка 5

Data i podpis podmiotu powierzającego wykonywanie cudzoziemcowi pracy (imię i nazwisko) / Date and signature of the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner (name and surname) / Date et signature l’ entité qui confie l’exercice du travail à étranger (prénom et nom) / Дата и подпись субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу: rok / year / année / год

Увага! дуже важливо, щоб підпис роботодавця був розбірливим і містив повне ім'я та прізвище.

Сторінка 6

Обов’язковий додаток до заяви у разі, якщо основною метою Вашого перебування є робота за фахом, що вимагає високої кваліфікації (т.зв. Blue Card)

I. Posiadane przez cudzoziemca wyższe kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonywania pracy (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / High professional qualifications of the foreigner, necessary for performing the paid activity (type of qualifications, type of document confirming them) / Hautes qualifications professionnelles de l’étranger nécessaires à l’exercice du travaile (nature des qualifications, nature du titre qui atteste ces qualifications) / Наличие у иностранца высшей профессиональной квалификации, необходимой для выполнения работы (вид квалификации, вид документа, который подтверждает ее наличие): дізнайтеся більше →

Впишіть один за одним усі документи, які підтверджують вашу професійну кваліфікацію (дипломи, сертифікати, договори від попередніх роботодавців). Поруч з кожним документом вкажіть, який тип кваліфікації він підтверджує.

II. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 18 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another Member State of the European Union for a period of at least 18 months on the basis of a residence document issued by that State with the “EU Blue Card” remark (state, period of stay, specific information concerning that document) / Séjour dans un autre pays membre de L'Union Européenne pendant une période d’au moins 18 mois sur la base d’un titre de séjour émis par ce pays muni d’annotation „Carte bleue UE” (pays, durée du séjour et caractéristique du titre) / Проживание в другом членском государстве Европейского Союза в период не менее 18 месяцев на основании выданного этим государством документа пребывания с аннотацией "Голубая Карта ЕС" (государство, период пребывания, а также данные, касающиеся документа): дізнайтеся більше →

Якщо ви не маєте або мали посвідку на проживання (карту перебування) в іншій країні ЄС, окрім Польщі, з позначкою "Блакитна карта ЄС" протягом щонайменше 18 місяців, впишіть „nie dotyczy”

Якщо ви маєте або мали карту перебування в іншій країні ЄС, окрім Польщі, з позначкою "Блакитна карта ЄС" протягом щонайменше 18 місяців, впишіть: „nie dotyczy”

Państwo / State / Pays / Государство:

Введіть назву країни ЄС, в якій ви прожили щонайменше 18 місяців.

Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / Период пребывания:

Вкажіть точний період вашого перебування в цій країні.

Seria / Series / Série / Серия:

Введіть номер і серію карти побиту, виданої іншою країною ЄС, ніж Польща.

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

Введіть період, на який була видана карта перебування, видана іншою країною ЄС, окрім Польщі:

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

Введіть місто органу, який видав карту перебування, видану іншою країною ЄС, окрім Польщі:

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and foreigner’s signature (name and surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия)

Введіть дату подання заяви.

Розбірливо підпишіть - повне ім'я та прізвище

Сторінка 1