Wniosek krok po kroku - Stowarzyszenie Interwencji Prawnej

Wniosek o zezwolenie na pobyt stały

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

Tę część wypełnia urząd.

WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT STAŁY APPLICATION FOR THE PERMANENT RESIDENCE PERMIT LA DEMANDE POUR LE PERMIS DE RÉSIDENCE PERMANENTE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПОСТОЯННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ dowiedz się więcej →

Uwagi ogólne: wniosek wypełnij drukowanymi literami, po polsku jeśli nie wypełniasz jakiejś rubryki zrób długą kreskę lub wpisz: nie dotyczy.

Do / to / à / для (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

Wpisz nazwę organu, do którego składasz wniosek np.: do Wojewody Mazowieckiego / do Wojewody Zachodniopomorskiego itd.

Tutaj znajdziesz wszystkie województwa w Polsce.

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

Wpisz swoje obecne nazwisko, zgodnie z danymi w paszporcie UWAGA: Jeśli wypełniasz wniosek w imieniu członka rodziny przebywającego za granicą – dowiedz się więcej

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия (фамилии):

Jeśli masz to samo nazwisko od urodzenia: wpisz kreskę ( -----)

Wpisz swoje poprzednie nazwisko:
Jeśli jesteś mężczyzną: w przypadku zmiany nazwiska.
Jeśli jesteś kobietą:

w przypadku małżeństwa – wpisz nazwisko rodowe (to, z którym się urodziłaś)
w przypadku rozwodu - wpisz nazwisko byłego małżonka.

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:

Wpisz swoje nazwisko rodowe, czyli to z którym się urodziłaś/urodziłeś.

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

Wpisz wszystkie swoje imiona, zgodnie z danymi w paszporcie.

Strona 1

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) / Предыдущее имя (имена):

Wpisz swoje poprzednie imię, jeżeli kiedyś je zmieniałeś/aś.

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца:

Wpisz imię swojego ojca, zgodnie z danymi w paszporcie lub innym dokumencie urzędowym.

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:

Wpisz imię swojej matki, zgodnie z danymi w paszporcie lub innym dokumencie urzędowym.

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mėre / Девичья фамилия матери:

Wpisz nazwisko rodowe swojej matki, czyli to z którym się urodziła.

9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: | 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:

Wpisz datę swojego urodzenia, zgodnie z danymi w paszporcie.

Płeć wpisz:
K – kobieta
M - mężczyzna

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:

Wpisz miejscowość (miasto) swojego urodzenia, zgodnie z danymi w paszporcie.

12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:

Wpisz nazwę państwa, w którym się urodziłeś/aś.

13. Narodowość / Nationality / Nationalité d’origin / Национальность:

Wpisz swoją narodowość np. rosyjska, nigeryjska.

14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство:

Wpisz swoje obywatelstwo np. rosyjskie, nigeryjskie.

15. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение:

Wpisz:
KOBIETA

Panna – jeśli nigdy nie wyszłaś za mąż
Mężatka - jeśli masz męża
Rozwiedziona – jeśli jesteś po rozwodzie
Wdowa – jeśli Twój mąż zmarł

MĘŻCZYZNA

Kawaler – jeśli nigdy się nie ożeniłeś
Żonaty - jeśli masz żonę
Rozwiedziony - jeśli jesteś po rozwodzie
Wdowiec - jeśli Twoja żona zmarła

16. Wykształcenie / Education / Education / Образование:

Wpisz:

podstawowe – jeśli ukończyłeś/aś szkołę podstawową
średnie – jeśli ukończyłeś/aś szkołę średnią (liceum, gimnazjum)
wyższe – jeśli ukończyłeś/aś studia (licencjackie, magisterskie, doktorskie)
brak – jeśli nie skończyłeś /aś szkoły podstawowej

17. Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercée / Выполняемая профессия:

Wpisz nazwę stanowiska, na jakim aktualnie pracujesz, najlepiej zgodnie z umową, jaką posiadasz np.: magazynier czy kierownik sklepu.

Jeżeli w tej chwili nie pracujesz – wpisz: nie dotyczy.
Jeżeli uczysz się wpisz : uczeń.
Jeśli studiujesz, wpisz: student.

Wzrost / Height / Taille / Рост:

Wpisz swój wzrost w centymetrach.

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз:

Wpisz kolor swoich oczu np. brązowe / niebieskie.

Znaki szczególne / Special marks / Marques personelles / Особые приметы:

Wpisz, jeśli masz jakieś znaki szczególne na ciele, np.: tatuaż, blizna.

Jeśli nie masz takich znaków – wpisz: nie dotyczy.

19. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):

PESEL to 11- cyfrowy numer identyfikacyjny nadawany najczęściej podczas zameldowania powyżej 3 miesięcy.

Sprawdź tutaj jak uzyskać numer PESEL.

UWAGA: posiadanie numeru PESEL nie jest obowiązkowe Jeśli nie masz numeru PESEL – wpisz: nie dotyczy.

20. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

Podaj aktualny numer telefonu kontaktowego, umożliwi to urzędowi kontakt z Tobą.

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA/ TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE DE L'ÉTRANGER / ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ ИНОСТРАНЦA dowiedz się więcej →

Podaj informacje o paszporcie, na podstawie którego przebywasz obecnie w Polsce.

Seria / Series/ Numer / Number /

Wpisz numer paszportu, znajdziesz go na pierwszej stronie dokumentu.

Strona 2

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

Wpisz kiedy Twój paszport był wydany i kiedy traci ważność.

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

Wpisz nazwę państwa oraz nazwę lub numer organu, który wydał twój paszport.

Liczba innych osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ:

Jeśli w Twoim dokumencie podróży są wpisane jeszcze inne osoby oprócz ciebie, wpisz tutaj ich liczbę. Jeśli nikt nie jest poza Tobą wpisany do dokumentu podroży wpisz: 0

C. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА dowiedz się więcej →

Podaj adres w Polsce, gdzie obecnie mieszkasz i gdzie będziesz odbierać listy – to na ten adres urząd będzie przesyłał Ci korespondencję. Jeśli nie odbierzesz jej w określonym czasie urząd uzna wysyłane do Ciebie pisma za doręczone.

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство:

Województwo ustalisz na postawie miasta swojego pobytu
Województwa w Polsce
https://pl.wikipedia.org/wiki/Podzia%C5%82_administracyjny_Polski

UWAGA: Województwo, w którym mieszkasz musi być takie samo jak Wojewoda, do którego składasz wniosek, np. Wojewoda Mazowiecki = województwo mazowieckie.

2. Powiat / District / District / Повет:

Powiat ustalisz na postawie miasta swojego pobytu.

Sprawdź tutaj powiaty w Polsce.

3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина:

Gminę ustalisz na postawie miasta swojego pobytu.

Sprawdź tutaj gminy w Polsce.

4. Miejscowość / Town (city) / Localité / Населенный пункт:

Wpisz miasto, w którym mieszkasz.

5. Ulica / Street / Rue / Улица:

Wpisz nazwę ulicy, na której mieszkasz.

6. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: | 7. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

Wpisz numer budynku.

Wpisz numer mieszkania. Jeśli mieszkasz w domu (bez numeru mieszkania) zrób kreskę lub wpisz: nie dotyczy.

8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:

Kod pocztowy ustalisz na postawie ulicy, na której mieszkasz: WYSZUKIWARKA KODÓW POCZTOWYCH.

D. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ dowiedz się więcej →

Uzupełnij część D tylko jeżeli jesteś obecnie zamężna / żonaty.

Jeśli nie posiadasz obecnie żony / męża wpisz w pierwszej linijce: nie dotyczy.

I. Dane dotyczące małżonka / Date of the spouse / Données du conjoint / Данные, касающиеся супруга:

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

Wpisz obecne nazwisko żony/męża, zgodnie z danymi w jej/jego paszporcie.

2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

Wpisz wszystkie imiona żony/męża, zgodnie z danymi w jej/jego paszporcie.

3. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущие имя ( имена):

Wpisz poprzednie imię żony/męża, jeżeli kiedyś je zmieniał/a.

4. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previous surname (surnames) / Nom (noms) précédents / Предыдущие фамилия (фамилии)

Wpisz poprzednie nazwisko męża, jeśli je kiedyś zmieniał. Jeśli Twój mąż nie zmieniał nigdy nazwiska wpisz: nie dotyczy.

Jeśli Twoja żona posiadała inne nazwisko przed ślubem – wpisz jej poprzednie nazwisko.

Jeśli Twoja żona była wcześniej mężatką i posługiwała się innym nazwiskiem, wpisz nazwisko, którym się wtedy posługiwała.

Strona 3

5. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения

Wpisz datę urodzenia żony/męża, zgodnie z danymi w jej/jego paszporcie.

6. / Sex / Sexe / Пол:

Wpisz:
K - kobieta
M - mężczyzna.

7. Obywatelstwo/ Citizenship / Nationalité / Гражданство:

Wpisz obywatelstwo żony/męża.

8. Miejsce zamieszkania/ Place of residence/ Domicile / Место проживания

Wpisz obecne miejsce zamieszkania żony/ męża (miejsce, gdzie aktualnie przebywa - w Polsce lub za granicą).

Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: Ulica / Street / Rue / Улица: Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: Państwo/ Country / Pays / Страна:

Wpisz miejscowość zamieszkania żony/męża.
Wpisz nazwę ulicy, gdzie mieszka żona/mąż.
Wpisz numer budynku, gdzie mieszka żona/mąż.
Wpisz numer mieszkania, gdzie mieszka żona/mąż. Jeśli mieszka w domu (bez numeru mieszkania) zrób kreskę lub wpisz „nie dotyczy”.
Wpisz kod pocztowy miejsca zamieszkania żony/męża.
Wpisz nazwę państwa, w którym mieszka żona/mąż.

II. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour de l'étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (périodes et base de séjour) / (периоды и основание пребывания) dowiedz się więcej →

Wpisz po kolei wszystkie dokumenty z okresu ostatnich 5 lat, na podstawie których przebywałeś/aś w Polsce oraz ich terminy ważności np.:
20.01.2019 - 20.08.2019 – wiza
1.09.2019 – 1.09.2020 – karta pobytu
1.09.2020 – obecnie – karta pobytu.

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland/ séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)

1. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République de Pologne? / Пребывает ли Господин (Госпожа) на территории Республики Польша

Zaznacz TAK jeśli przebywasz w tej chwili w Polsce, NIE – jeśli jesteś poza granicami Polski. Pamiętaj, że co do zasady nie uzyskasz zezwolenia na stały pobyt, jeśli przebywasz poza Polską w dniu złożenia wniosku.

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / Прошу обозначить дату последнего въезда Господина (Госпожи) на территорию Республики Польша

Wpisz datę, kiedy ostatnio przekroczyłeś/aś granicę wjeżdżając do Polski.

3. W jakim celu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? / С какой целью?

Wpisz cel, w jakim została wydana twoja obecna wiza lub karta pobytu np. praca / studia / pobyt z rodziną.
Wpisz: ruch bezwizowy, jeśli jest to podstawa twojego wjazdu.

4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? / На каком основании? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)

W zależności od tego jaki dokument pobytowy obecnie posiadasz zaznacz krzyżykiem jedną z 7 podanych opcji.
Nie zaznaczaj żadnej opcji, jeśli przebywasz w Polsce bez ważnych dokumentów.

Strona 4

Typ wizy / Type of visa / Type de visa / тип визы:: Zaznacz krzyżykiem tylko jeśli obecnie przebywasz w Polsce na podstawie wizy.
Seria / Series / Série / Серия: Numer / Number /Numéro / Номер:: Wpisz serię i numer wizy. Dane te znajdziesz na dokumencie wizy.
Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: Data upływu ważności / Expiry date/ Date de validité / Дата истечения срока действия:: Wpisz okres na jaki została wydana wiza. Dane te znajdziesz na dokumencie wizy.
Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / Период пребывания: Wpisz okres na jaki została wydana wiza. Dane te znajdziesz na dokumencie wizy.
Organ wydający / Issuing authority/ Autorité de délivrance / Выдана органом:: Wpisz miasto organu wydającego wizę. Znajdziesz tę informację na wizie.
3)zezwolenia na pobyt czasowy/ temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание 4 ) statusu uchodźcy, ochrony uzupełniającej, zgody na pobyt ze względów humanitarnych / the refugee status, the subsidiary protection, the permit for stay for humanitarian reasons / statut de réfugié, protection subsidiaire, permis de séjour pour des raisons humanitaires / статуса беженца, дополнительной защиты, согласия на пребывание по гуманитарным причинам 5) zgody na pobyt tolerowany / the permit for tolerated stay / permis de séjour toléré / согласия на толерантное пребывание 6) azylu/ asylum/ asile / убежища
7) dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant 1'entrée ou le séjour délivré par un État membre de l'espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством шенгенской зоны: Zaznacz krzyżykiem pkt 7) i odpowiedz na pytania poniżej tylko jeżeli przebywasz w Polsce na podstawie karty pobytu wydanej przez inny niż Polska kraj Schengen.
Decyzja wydana przez: / The decision issued by / La décision délivrée par: / Решение выдано: Wpisz kto wydał decyzję w sprawie przyznania pobytu w innym niż Polska kraju Schengen (nazwa tego organu powinna być też na karcie pobytu).
Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи:: Wpisz datę wydania decyzji przyznającej pobyt w innym niż Polska kraju Schengen.
Seria / Series/Série / Серия: Numer / Number / Numéro / Номер:: Wpisz numer i serię karty pobytu wydanej przez inny niż Polska kraj Schengen. Znajdziesz te informacje na dokumencie.
Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:: Wpisz okres, na jaki została wydana karta pobytu wydana przez inny niż Polska kraj Schengen:
Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:: Wpisz miasto organu wydającego kartę pobytu wydaną przez inny niż Polska kraj Schengen.
Strona 5

III. Podróże cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland in the last 5 years (country, period of stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / Зарубежные поездки иностранца и пребывание вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):

Wypisz po kolei wszystkie zagraniczne wyjazdy (poza Polskę) z okresu ostatnich 5 lat, w tym wyjazdy do Twojego kraju pochodzenia, np:
Ukraina: lipiec-sierpień 2019,
Meksyk: grudzień 2020,
Ukraina: grudzień 2020 - styczeń 2021.

IV. Czy jest Pan (Pani) zatrzymany (-na), umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców lub czy został wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pan (Pani) karę pozbawienia wolności lub zastosowano wobec Pani (Pana) tymczasowe aresztowanie?/ Have you been held in custody, placed in a guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave the country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained?/ Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre surveillé ou dans un centre de détention pour étrangers, a-t-on appliqué contre vous une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Задержан(а) ли Господин (Госпожа), находится ли в охраняемом пункте или под арестом для иностранцев, была ли по отношению к Господину (Госпоже) применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбывает ли Господин (Госпожа) наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Господину (Госпоже) временное задержание?

Wpisz TAK jeśli:

jesteś zatrzymany/a w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców (jesteś pozbawiony/pozbawiona wolności przez Policję albo Straż Graniczną i nie możesz się swobodnie oddalić)
otrzymałeś/aś pisemny zakaz opuszczania kraju (otrzymałeś/aś postanowienie prokuratora albo sądu karnego, w którym zakazuje Ci się opuszczania kraju przez konkretny wskazany okres. Zakaz opuszczania kraju jest zawsze ściśle związany z toczącym się postępowaniem karnym w sprawie popełnionego przestępstwa)
odbywasz karę pozbawienia wolności (zostałeś/aś skazany wyrokiem sądu karnego na karę pozbawienia wolności i odbywasz ją obecnie w więzieniu)
przebywasz w areszcie (jesteś osobą podejrzaną o popełnienie przestępstwa, z tego powodu zostałeś aresztowany przez Policję i przebywasz w areszcie śledczym)

Wpisz NIE jeśli nie dotyczy Cię żadna z powyższych sytuacji.

V. Czy był(a) Pan (Pani) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the courts in the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Был(а) ли Господин (Госпожа) наказан(а) в судебном порядке на территории Республики Польша?

Zaznacz TAK jeżeli byłeś/aś karany/a w Polsce przez sąd. Wówczas wpisz także rok popełnionego czynu, wyrok sądu i czy został wykonany np.;
2016 – kradzież portfela, kara 2 lat pozbawienia wolności w zawieszeniu, wyrok wykonany.

Chodzi o sytuację, w której oskarżono Cię o popełnienie przestępstwa i skierowano sprawę do sądu. Następnie sąd karny wydał w Twojej sprawie wyrok, w którym wymierzył Ci karę: pozbawienia wolności, ograniczenia wolności lub grzywny. W większości przypadków o wyroku dowiadujesz się, ponieważ bierzesz udział w postępowaniu przed sądem. Ale w niektórych przypadkach sąd podejmuje decyzję bez Twojego udziału i wydaje wyrok, o którym Cię nie informuje (np. jeśli nie zna Twojego aktualnego adresu). Jeśli masz wątpliwości co do tego, czy w Twojej sprawie nie zapadł wyrok- skontaktuj się z prawnikiem. Wykonanie wyroku oznacza: spędzenie orzeczonego okresu w więzieniu, zapłacenie grzywny lub odpracowanie kary ograniczenia wolności pracą na cele społeczne.

Zaznacz NIE jeżeli nie byłeś karany/a w Polsce przez sąd.

VI. Czy toczy się przeciwko Panu (Pani) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Продолжаются ли против Господина (Госпожи) уголовные действия или действия в отношении нарушений на территории Республики Польша?

Zaznacz TAK jeżeli w tej chwili toczy się przeciwko tobie postępowanie karne lub postępowanie o wykroczenia w Polsce
Opisz jakie – np.: postępowanie w sprawie jazdy samochodem bez ważnego prawa jazdy

Chodzi o sytuację, w której popełniłeś/aś jakiś czyn, który jest przestępstwem albo wykroczeniem, np. próba nielegalnego przekroczenia granicy, jazda samochodem pod wpływem alkoholu i Policja lub Straż Graniczna zainicjowały w tej sprawie postępowanie (np. śledztwo). Często znakiem, że toczy się takie postępowanie jest przesłuchanie Cię na Policji po poinformowaniu jakie są wobec Ciebie zarzuty. Postępowanie kończy się wyrokiem (skazującym, uniewinniającym) albo umorzeniem postępowania.

Zaznacz NIE jeżeli nie toczy się przeciwko Tobie postępowanie karne ani postępowanie w sprawie wykroczenia w Polsce.

Strona 6

VII. Czy wywiązuje się Pan (Pani) z zobowiązań podatkowych wobec Skarbu Państwa? / Do you comply with fiscal obligations to the state treasury? / Est-ce que vous vous acquittez des obligations déclaratives et contributives fiscales envers le budget d’État? / Исполняет ли Господин (Госпожа) налоговые обязанности в отношении Государственной Казны?

Zaznacz TAK jeżeli nie masz żadnych długów/zaległości podatkowych wobec polskich urzędów tzn., że zapłaciłeś wszystkie podatki w terminie lub nie miałeś takiego obowiązku.

Zaznacz NIE jeżeli masz nieuregulowaną sytuację w tym zakresie.

E. WZÓR PODPISU SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

Wpisz swój podpis w ramki. Podpisz się tak, jak podpisujesz się zazwyczaj.
Podpis nie może wychodzić poza ramki
Jeśli składasz wniosek w imieniu małoletniego dziecka– ramka zostaje pusta.

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l’ étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия)

Podpisz się czytelnie – pełne imię i nazwisko.

Strona 7

F.UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ dowiedz się więcej →

Napisz w kilku zdaniach powód, dla którego chcesz otrzymać zezwolenie na pobyt stały np.:

Posiadam polskie korzenie i/lub Kartę Polaka i planuję osiedlić się w Polsce na stałe.
Przebywam w Polsce od (ilu ?) lat a od 3 lat jestem żoną obywatela polskiego i oboje mieszkamy w Polsce.
Przebywam w Polsce nieprzerwanie od 5 lat na podstawie ochrony uzupełniającej/statusu uchodźcy.

Podpisz się czytelnie – pełne imię i nazwisko.

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)

Wpisz wszystkie dokumenty, które dołączasz do wniosku. Pamiętaj, że do wniosku dołącza się kopie dokumentów a oryginały pokazuje się urzędnikowi podczas składania wniosku lub po późniejszym wezwaniu.

1. Uzasadnienie/Justification/Justification/Обоснование 2. Oświadczenie/Statement/Déclaration /Заявлениe

Uzasadnienie i oświadczenie są częściami składowymi tego formularza. Nie musisz się o nie martwić jeśli tylko wydrukujesz cały formularz i złożysz go w całości.

Strona 8

G. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. Aware of criminal liability under Article 233 of the Penal Code, I declare that the data and information contained in the application are true. Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 du code pénal, je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies. Осознавая уголовную ответственность, следующую из ст. 233 Уголовного кодекса заявляю, что данные и сведения содержащиеся в заявке достоверные. Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt stały, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie. I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such a document as an authentic one in the proceedings for granting permanent residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit. Je déclare être conscient(e) que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance du permis de residence permanente, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation. Я осознаю, что составление заявки или добавление документов, которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, а также если показания в производстве по предоставлению разрешения на постоянное пребывание содержат ложные сведения, скрывают правду, подделаны, если изменен документ с целью использования его как аутентичного или такой документ использован как аутентичный, то это повлечет отказ в предоставлении разрешения или его отклонение. Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)1). I hereby declare that I am familiar with the contents of Article 233 § 1 and 6 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended)2). Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 § 1 et 6 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifié)3). Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 § 1 и 6 закона от 6 июня 1997 г. - Уголовный кодекс (З. В. №88, поз.553. с посл. Изм.): Przeczytaj uważnie całe pouczenie powyżej. Oznacza ono, że jeśli świadomie podałeś nieprawdziwe informacje we wniosku lub zataiłeś prawdę – grożą Ci konsekwencje karne. Będziesz mieć również problem z uzyskaniem zezwolenia na pobyt.
Podpisz się czytelnie – pełne imię i nazwisko. Jeśli składasz wniosek w imieniu małoletniego dziecka - podpisz się także w tym miejscu.
Strona 9

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner/ Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца:: Wpisz datę – dzień, w którym składasz lub wysyłasz wniosek.
Strona 10

POUCZENIE/INSTRUCTION/INSTRUCTION/ИНСТРУКЦИЯ
Strona 11

(wypełnia urząd)
Strona 12

(wypełnia urząd)
Strona 13

(wypełnia urząd)
Strona 14