Як заповнити бланк заяви - Stowarzyszenie Interwencji Prawnej

Дозвіл на постійне проживання

Натисніть на документ нижче, щоб переглянути інструкцію щодо запитань в заяві про надання дозволу на постійне проживання.

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

ЗАПОВНЮЄ ОРГАН АДМІНІСТРАЦІЇ

WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT STAŁY APPLICATION FOR THE PERMANENT RESIDENCE PERMIT LA DEMANDE POUR LE PERMIS DE RÉSIDENCE PERMANENTE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПОСТОЯННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ дізнайтеся більше →

ЗАГАЛЬНІ ЗАУВАЖЕННЯ:
ЗАПОВНИТИ ЗАЯВУ ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ, ПОЛЬСЬКОЮ МОВОЮ
ЯКЩО ВИ НЕ ЗАПОВНЮЄТЕ ГРАФУ, ЗРОБІТЬ ДОВГИЙ ПРОЧЕРК АБО ВПИШІТЬ: NIE DOTYCZY

Do / to / à / для (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

Вкажіть назву органу, до якого ви подаєте заяву, наприклад: do Wojewody Mazowieckiego / do Wojewody Zachodniopomorskiego itd.

Воєводства в Польщі
https://pl.wikipedia.org/wiki/Podzia%C5%82_administracyjny_Polski

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

Впишіть своє теперішнє прізвище та ім'я так, як вказано у вашому паспорті.

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия (фамилии):

Якщо ви носите одне прізвище від народження: введіть прочерк ( -----)

Вкажіть своє попереднє прізвище:
Якщо ви чоловік:

у разі зміни прізвища

Якщо ви жінка:

якщо ви одружені, вкажіть своє родове прізвище (те, з яким ви народилися)
у разі розлучення вкажіть ім'я колишнього чоловіка/колишньої дружини.

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:

Вкажіть своє родове прізвище, тобто те, з яким ви народилися.

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

Вкажіть всі свої імена, як вказано у вашому паспорті.

Сторінка 1

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) / Предыдущее имя (имена):

Вкажіть своє попереднє ім'я, якщо ви змінювали його в минулому.

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца:

Вкажіть ім'я вашого батька, як зазначено у вашому закордонному паспорті або іншому офіційному документі.

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:

Вкажіть ім'я вашої матері, як зазначено в закордонному паспорті або іншому офіційному документі.

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mėre / Девичья фамилия матери:

Вкажіть родове прізвище вашої матері, тобто те, з яким вона народилася.

9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: | 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:

Вкажіть дату свого народження, як вказано у закордонному вашому паспорті.

Впишіть:
K – жінка
M – чоловік

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:

Вкажіть назву населеного пункту (міста) вашого народження, як зазначено у вашому закордонному паспорті.

12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:

Вкажіть назву країни, в якій ви народилися.

13. Narodowość / Nationality / Nationalité d’origin / Национальность:

Вкажіть свою національність, наприклад: ukraińska, rosyjska, nigeryjska.

14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство:

Вкажіть своє громадянство, наприклад: ukraińskie, rosyjskie, nigeryjskie.

15. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение:

Впишіть:

ЖІНКА:

Panna – якщо Ви ніколи не були замужем
Mężatka – якщо Ви маєте чоловіка
Rozwiedziona – якщо Ви розлучені
Wdowa – Якщо Ваш чоловік помер

ЧОЛОВІК

Kawaler – якщзо Ви ніколи не були одружені
Żonaty – якщо Ви одружені
Rozwiedziony – якщо Ви розлучені
Wdowiec – якщо Ваша дружина померла

16. Wykształcenie / Education / Education / Образование:

Впишіть:

Podstawowe – якщо ви закінчили початкову школу
Średnie – якщо ви закінчили середню школу (гімназію, ліцей)
Wyższe – якщо ви закінчили навчання (бакалаврат, магістратура, аспірантура)
Brak – якщо ви не закінчили початкову школу

17. Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercée / Выполняемая профессия:

Впишіть назву роботи, яку Ви зараз виконуєте, бажано відповідно до укладеного трудового договору, наприклад: magazynier або kierownik sklepu.

Якщо Ви не працюєте в даний час, впишіть: nie dotyczy
Якщо Ви навчаєтесь у школі, впишіть: uczeń.
Якщо Ви навчаєтесь у вищому освітньому закладі, напишіть: student.

Wzrost / Height / Taille / Рост:

Вкажіть свій ріст у сантиметрах.

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз:

Вкажіть колір ваших очей, наприклад, карі / блакитні.

Znaki szczególne / Special marks / Marques personelles / Особые приметы:

Вкажіть, якщо у вас є якісь особливі знаки на тілі, наприклад, такі як: tatuaż /татуювання/, blizna /шрам/.

Якщо у вас немає таких символів – впишіть: nie dotyczy.

19. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):

PESEL - це 11-значний ідентифікаційний номер, який зазвичай присвоюється при реєстрації на термін понад 3 місяці).
Якщо не маєте номера PESEL – впишіть: nie dotyczy

Дізнайтеся, як отримати номер PESEL:
https://www.gov.pl/web/gov/czym-jest-numer-pesel

УВАГА: наявність номер PESEL не обов’язкова

20. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

Вкажіть діючий контактний номер телефону, це дасть змогу органу адміністрації зв'язатися з вами.

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA/ TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE DE L'ÉTRANGER / ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ ИНОСТРАНЦA дізнайтеся більше →

Вкажіть інформацію про паспорт, на підставі якого ви зараз проживаєте в Польщі.

Seria / Series/ Numer / Number /

Впишіть номер паспорта з першої сторінки:

Сторінка 2

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

Впишіть дату видачі паспорта та дату закінчення строку його дії:

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

Впишіть назву країни та назву або номер органу, який видав вам паспорт:

Liczba innych osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ:

Якщо у вашому проїзному документі, крім вас, вписані інші особи, впишіть тут їхню кількість. Якщо в проїзному документі, крім вас, більше нікого не вписано, введіть: 0

C. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА дізнайтеся більше →

Вкажіть свою адресу проживання в Польщі. Це має бути адреса у Польщі, за якою ви дійсно можете отримувати офіційну кореспонденцію. Якщо ви не заберете офіційну кореспонденцію в зазначений термін, Управління вважатиме надіслані вам листи доставленими.

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство:

Визначте своє воєводство на підставі населеного пункту Вашого проживання

ВОЄВОДСТВА У ПОЛЬЩІ:
https://pl.wikipedia.org/wiki/Podzia%C5%82_administracyjny_Polski

2. Powiat / District / District / Повет:

Ви можете визначити повіт на підставі населеного пункту вашого проживання

ПОВІТИ У ПОЛЬЩІ:
https://pl.wikipedia.org/wiki/Lista_powiat%C3%B3w_w_Polsce

3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина:

Гміну Ви зможете визначити на підставі населеного пункту свого перебування

ГМІНИ В ПОЛЬЩІ:
https://pl.wikipedia.org/wiki/Lista_gmin_w_Polsce

4. Miejscowość / Town (city) / Localité / Населенный пункт:

Впишіть місто (населений пункт) Вашого проживання.

5. Ulica / Street / Rue / Улица:

Вкажіть назву вулиці, на якій ви живете.

6. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: | 7. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

Вкажіть номер будинку.

Вкажіть номер вашої квартири.
Якщо ви живете в будинку (без номера квартири), поставте прочерк або впишіть: „nie dotyczy”.

8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:

Свій поштовий індекс можна дізнатися на підставі вулиці, на якій ви живете

ПОШУК ПОШТОВОГО ІНДЕКСУ:
https://kod-pocztowy.info

D. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ дізнайтеся більше →

Заповніть частину D, тільки якщо ви перебуваєте у шлюбі.

Якщо у вас немає дружини/чоловіка, впишіть у першій графі: nie dotyczy.

I. Dane dotyczące małżonka / Date of the spouse / Données du conjoint / Данные, касающиеся супруга:

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

Введіть поточне прізвище вашої дружини/чоловіка, як зазначено в її/його паспорті

2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

Вкажіть всі імена та прізвища дружини/чоловіка, як зазначено в її/його паспорті

3. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущие имя ( имена):

Вкажіть попереднє ім'я дружини/чоловіка, якщо вона/він змінювали його в минулому

4. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previous surname (surnames) / Nom (noms) précédents / Предыдущие фамилия (фамилии)

Вкажіть попереднє прізвище вашого чоловіка, якщо він коли-небудь змінював його. Якщо ваш чоловік ніколи не змінював свого прізвища, впишіть: nie dotyczy.

Якщо ваша дружина мала інше прізвище до шлюбу - впишщіть її колишнє прізвище.
Якщо ваша дружина раніше була одружена і носила інше прізвище, впишіть прізвище, яке вона носила тоді.

Сторінка 3

5. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения

Вкажіть дату народження вашої дружини/чоловіка згідно з її/його закордонним паспортом

6. / Sex / Sexe / Пол:

Впишіть:
K – там, де ви вказуєте дані вашої дружини
M - там, де ви вказуєте дані вашого чоловіка

7. Obywatelstwo/ Citizenship / Nationalité / Гражданство:

Вкажіть громадянство дружини/чоловіка

8. Miejsce zamieszkania/ Place of residence/ Domicile / Место проживания

Впишіть поточне місце проживання вашої дружини/чоловіка (місце, де вона/він проживає в даний час - в Польщі або за кордоном)

Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: Ulica / Street / Rue / Улица: Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: Państwo/ Country / Pays / Страна:

Вкажіть населений пункт місця проживання дружини/чоловіка
Напишіть назву вулиці, на якій проживає дружина/чоловік
Впишіть номер будинку, в якому проживає дружина/чоловік
Вкажіть номер квартири, в якій проживає дружина/чоловік. Якщо вона/він живе в будинку (без номера квартири), поставте прочерк або впишіт „nie dotyczy”
Введіть поштовий індекс місця проживання вашої дружини/чоловіка.
Напишіть назву країни, в якій проживає дружина/чоловік

II. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour de l'étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (périodes et base de séjour) / (периоды и основание пребывания) дізнайтеся більше →

По черзі вкажіть усі документи за останні 5 років, на підставі яких ви перебуваєте в Польщі, та термін їх дії, наприклад:
20.01.2019 - 20.08.2019 – wiza
1.09.2019 – 1.09.2020 – karta pobytu
1.09.2020 – obecnie – karta pobytu.

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland/ séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)

1. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République de Pologne? / Пребывает ли Господин (Госпожа) на территории Республики Польша

Впишіть TAK якщо Ви зараз перебуваєте в Польщі, NIE – якщо Ви знаходиесь за межами Польщі. Пам’ятайте, що Ви не отримаєте дозволу на постійне перебування, якщо Ви перебуваєте за межами Польщі у день подання заяви.

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / Прошу обозначить дату последнего въезда Господина (Госпожи) на территорию Республики Польша

Вкажіть дату, коли ви востаннє перетинали кордон в’їжджаючи до Польщі.

3. W jakim celu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? / С какой целью?

Вкажіть мету, з якою була видана ваша поточна віза або посвідка на проживання, наприклад: praca / studia / pobyt z rodziną.
Впишіть: ruch bezwizowy, якщо це є підставою вашого в’їзду на територію Польщі.

4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? / На каком основании? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)

Залежно від того, який дозвіл на проживання ви зараз маєте, позначте хрестиком один із 7 наведених варіантів.

Не обирайте жодного варіанту, якщо ви перебуваєте в Польщі без відповідних діючих документів.

Сторінка 4

Typ wizy / Type of visa / Type de visa / тип визы:

Позначте хрестиком тільки в тому випадку, якщо ви тепер перебуваєте в Польщі на підставі візи.

Seria / Series / Série / Серия: Numer / Number /Numéro / Номер:

Заповнюєте цю частину тільки у тому випадку, якщо Ви зараз перебуваєте у Польщі на підставі візи. Впишіть літеру C або D, так як це вказано у візі:

Впишщіть номер візи:

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: Data upływu ważności / Expiry date/ Date de validité / Дата истечения срока действия:

Впишіть термін, на який видана віза (від-дo):

Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / Период пребывания

Впишіть кількість днів, на яку видано візу:

Organ wydający / Issuing authority/ Autorité de délivrance / Выдана органом:

Впишіть місто органу, що видав візу:

3)zezwolenia na pobyt czasowy/ temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание 4 ) statusu uchodźcy, ochrony uzupełniającej, zgody na pobyt ze względów humanitarnych / the refugee status, the subsidiary protection, the permit for stay for humanitarian reasons / statut de réfugié, protection subsidiaire, permis de séjour pour des raisons humanitaires / статуса беженца, дополнительной защиты, согласия на пребывание по гуманитарным причинам 5) zgody na pobyt tolerowany / the permit for tolerated stay / permis de séjour toléré / согласия на толерантное пребывание 6) azylu/ asylum/ asile / убежища

7) dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant 1'entrée ou le séjour délivré par un État membre de l'espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством шенгенской зоны

Поставте хрестик в пункті 7) і заповніть наступні дані, тільки якщо Ви перебуваєте в Польщі на підставі карти перебування, виданої не Польщею, а іншою країною Шенгенської зони.

Decyzja wydana przez: / The decision issued by / La décision délivrée par: / Решение выдано

Вкажіть, хто видав рішення про надання дозволу на перебування в іншій країні Шенгенської зони (назва цього органу також повинна бути вказана на карті перебування).

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи:

Вкажіть дату рішення про надання дозволу на проживання в іншій країні Шенгенської зони.

Seria / Series/Série / Серия: Numer / Number / Numéro / Номер:

Введіть номер і серію карти перебування, виданої іншою країною Шенгенської зони:

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

Вкажіть період (від-до), на який карта перебування була видана іншою країною Шенгенської зони:

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

Вкажіть місто органу, який видав карту перебування, видану іншою країною Шенгенської зони:

Сторінка 5

III. Podróże cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland in the last 5 years (country, period of stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / Зарубежные поездки иностранца и пребывание вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):

Перелічіть одну за одною всі поїздки за кордон (за межі Польщі) за останні 5 років, включаючи поїздки в країну вашого походження – наприклад:
Ukraina: lipiec-sierpień 2019,
Meksyk: grudzień 2020,
Ukraina: grudzień 2020 - styczeń 2021.

IV. Czy jest Pan (Pani) zatrzymany (-na), umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców lub czy został wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pan (Pani) karę pozbawienia wolności lub zastosowano wobec Pani (Pana) tymczasowe aresztowanie?/ Have you been held in custody, placed in a guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave the country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained?/ Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre surveillé ou dans un centre de détention pour étrangers, a-t-on appliqué contre vous une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Задержан(а) ли Господин (Госпожа), находится ли в охраняемом пункте или под арестом для иностранцев, была ли по отношению к Господину (Госпоже) применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбывает ли Господин (Госпожа) наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Господину (Госпоже) временное задержание?

Впишіть TAK якщо:

Ви затримані/перебуваєте під вартою в охоронюваному центрі
або в ізоляторі для іноземців (ви позбавлені волі поліцією або прикордонною службою і не можете вільно пересуватися)
Ви отримали письмову заборону на виїзд з країни (ви отримали рішення прокурора або кримінального суду про заборону виїзду з країни на певний період часу). Заборона на виїзд з країни завжди тісно пов'язана з відкритим кримінальним провадженням за скоєний злочин)
- ви відбуваєте покарання у вигляді позбавлення волі (ви були засуджені кримінальним судом до позбавлення волі і в даний час відбуваєте покарання у в'язниці)
Ви перебуваєте під вартою (Ви є особою, яка підозрюється у скоєнні злочину і з цієї причини були затримані поліцією та перебуваєте під вартою)

Впишіть NIE якщо нічого з перерахованого вище не стосується Васi.

V. Czy był(a) Pan (Pani) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the courts in the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Был(а) ли Господин (Госпожа) наказан(а) в судебном порядке на территории Республики Польша?

Позначте ТАК, якщо Вас було засуджено судом у Польщі. У такому випадку вкажіть також рік скоєння злочину, вирок суду і чи був він виконаний, наприклад: 2016 – kradzież portfela, kara 2 lat pozbawienia wolności w zawieszeniu, wyrok wykonany.

Це ситуація, коли вас звинувачують у скоєнні кримінального злочину і вашу справу передають до суду. Кримінальний суд виносить вирок у вашій справі, в якому призначає покарання: позбавлення волі, обмеження волі або штраф. У більшості випадків Ви дізнаєтеся про вирок, оскільки берете участь у розгляді справи в суді. Але в деяких випадках суд приймає рішення без Вашої участі і виносить вирок, про який Вас не повідомляє (наприклад, якщо йому не відома Ваша поточна адреса). Якщо Ви сумніваєтесь в тому, чи було винесено вирок у Вашій справі, зверніться до адвоката.
Виконання вироку означає: перебування у в'язниці протягом призначеного строку, сплату штрафу або виконання суспільно корисних робіт.

Позначте NIE, якщо ви не були засуджені судом у Польщі.

VI. Czy toczy się przeciwko Panu (Pani) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Продолжаются ли против Господина (Госпожи) уголовные действия или действия в отношении нарушений на территории Республики Польша?

Позначте ТАК, якщо ви зараз є об'єктом кримінального провадження або провадження у справі про правопорушення в Польщі
Опишіть, які саме - наприклад: postępowanie w sprawie jazdy samochodem bez ważnego prawa jazdy

Це ситуація, коли ви вчинили правопорушення, наприклад, спробу нелегального перетину кордону або керування автомобілем у стані алкогольного сп'яніння, і поліція або прикордонна служба розпочала провадження (наприклад, розслідування). Часто ознакою того, що таке провадження розпочато, є те, що Вас допитують у поліції після того, як Вам повідомляють про висунуті проти Вас звинувачення. Провадження закінчується винесенням вироку (обвинувального, виправдувального) або закриттям провадження.

Позначте NIE, якщо проти Вас у Польщі немає відкритих кримінальних проваджень чи проваджень за інші правопорушення.

Сторінка 6

VII. Czy wywiązuje się Pan (Pani) z zobowiązań podatkowych wobec Skarbu Państwa? / Do you comply with fiscal obligations to the state treasury? / Est-ce que vous vous acquittez des obligations déclaratives et contributives fiscales envers le budget d’État? / Исполняет ли Господин (Госпожа) налоговые обязанности в отношении Государственной Казны?

Позначте ТАК, якщо ви не маєте жодних боргів/податкових заборгованостей перед польськими органами влади, тобто ви сплатили всі податки вчасно або не були зобов'язані це робити.

Позначте NIE, якщо у вас є невирішена ситуація в цьому питанні.

E. WZÓR PODPISU SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

Поставте свій підпис у рамках. Підписуйтесь так, як ви зазвичай підписуєтесь.
Ваш підпис не повинен виходити за межі поля.
Якщо Ви подаєте заяву від імені неповнолітньої дитини - графа не заповнюється.

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l’ étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия)

Вкажіть дату - день, коли ви подаєте або надсилаєте заяву.

Підписати розбірливо (читабельно) – повним іменем і прізвищем
Якщо заява подається від імені неповнолітньої особи, тут повинні стояти підписи обох батьків

Сторінка 7

F.UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ дізнайтеся більше →

Напишіть кількома реченнями причину, чому ви хочете отримати дозвіл на постійне проживання, наприклад

Я маю польське коріння та/або Карту поляка й планую оселитися в Польщі на постійне місце проживання.
або
Я проживаю в Польщі протягом (скільки?) років й перебуваю у шлюбі з громадянином Польщі протягом 3 років, і ми обоє проживаємо в Польщі.
або
Я безперервно проживаю в Польщі протягом 5 років на підставі додаткового захисту/статусу біженця.

Вкажіть дату - день, коли ви подаєте або надсилаєте заяву.

Підписати розбірливо (читабельно) – повним іменем і прізвищем

Якщо заява подається від імені неповнолітньої особи, тут повинні стояти підписи обох батьків.

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)

Перелічіть усі документи, які ви додаєте до заяви.
Пам'ятайте, що ви додаєте до заяви копії документів, а оригінали пред'являєте службовцю під час подачі заяви або пізніше, коли вас попросять показати їх.

Перелік документів, які найчастіше вимагаються:
- 2 екземпляри заяви про видачу дозволу на постійне проживання
- 4 актуальні кольорові фотографії розміром 35 x 45 мм
- 2 копії дійсного проїзного документа (всі його заповнені сторінки –- штампи, записи)
- квитанція про сплату гербового збору
- документи, що підтверджують необхідний безперервний термін перебування на території Польщі (сторінки паспорта, карти перебування, рішення)
*у випадку дитини, один з батьків якої має дозвіл на постійне проживання або дозвіл на перебування довготермінового резидента ЄС, яка народилася після отримання одним із батьків дозволу на постійне проживання або дозволу на перебування довготермінового резидента ЄС:
- документи, що підтверджують спорідненість, визнану законодавством Республіки Польща – повна копія свідоцтва про народження, зареєстрованого в польському відділі РАЦС, або іноземне свідоцтво про народження, легалізоване або завірене апостилем, з перекладом на польську мову, виконаним польським присяжним перекладачем
- документи, що підтверджують наявність у одного з батьків дозволу на проживання
*у випадку дитини громадянина Польщі, яка залишається під його батьківською опікою:
- документи, що підтверджують родинні зв'язки – повна копія свідоцтва про народження, зареєстрованого в польському відділі РАЦС, або іноземне свідоцтво про народження, легалізоване або завірене апостилем, з перекладом на польську мову, виконаним польським присяжним перекладачем
- свідоцтво про шлюб батьків або свідоцтво про визнання дитини громадянином Польщі у випадку, якщо дитина народилася до шлюбу батьків
- копія посвідчення особи одного з батьків/законного представника
* у випадку укладення шлюбу з громадянином Польщі:
- актуальне свідоцтво про шлюб (видане не раніше, ніж за 3 місяці до подання заяви)
- у випадку наявності спільних дітей: копії свідоцтв про народження
- документи, що підтверджують наявність спільного господарства, наприклад: спільні рахунки, платежі за спільно використовувану нерухомість, підтвердження волод

1. Uzasadnienie/Justification/Justification/Обоснование 2. Oświadczenie/Statement/Déclaration /Заявлениe

Обґрунтування та Заява є частинами цього формуляра. Вам не потрібно турбуватися про їх додавання, якщо ви просто роздрукуєте весь формуляр і подасте його повністю.

Сторінка 8

G. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. Aware of criminal liability under Article 233 of the Penal Code, I declare that the data and information contained in the application are true. Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 du code pénal, je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies. Осознавая уголовную ответственность, следующую из ст. 233 Уголовного кодекса заявляю, что данные и сведения содержащиеся в заявке достоверные. Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt stały, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie. I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such a document as an authentic one in the proceedings for granting permanent residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit. Je déclare être conscient(e) que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance du permis de residence permanente, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation. Я осознаю, что составление заявки или добавление документов, которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, а также если показания в производстве по предоставлению разрешения на постоянное пребывание содержат ложные сведения, скрывают правду, подделаны, если изменен документ с целью использования его как аутентичного или такой документ использован как аутентичный, то это повлечет отказ в предоставлении разрешения или его отклонение. Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)1). I hereby declare that I am familiar with the contents of Article 233 § 1 and 6 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended)2). Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 § 1 et 6 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifié)3). Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 § 1 и 6 закона от 6 июня 1997 г. - Уголовный кодекс (З. В. №88, поз.553. с посл. Изм.): Уважно прочитайте повний текст роз’яснення вище.
Це означає, що якщо ви свідомо надасте неправдиву інформацію у своїй заяві або приховаєте правду – вам загрожує з кримінальна відповідальність.
У вас також виникнуть проблеми з отриманням дозволу на проживання.
Розбірливо підпишіться - повним іменем та прізвищем.

У випадку неповнолітньої особи тут повинні бути підписи обох батьків.
Сторінка 9

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner/ Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца:: Вкажіть дату - день, коли ви подаєте або надсилаєте заяву.
Сторінка 10

POUCZENIE/INSTRUCTION/INSTRUCTION/ИНСТРУКЦИЯ
Сторінка 11

ВСІ НАСТУПНІ СТОРІНКИ ДО КІНЦЯ ЗАПОВНЮЮТЬСЯ ОРГАНОМ АДМІНІСТРАЦІЇ
Сторінка 12

ВСІ НАСТУПНІ СТОРІНКИ ДО КІНЦЯ ЗАПОВНЮЮТЬСЯ ОРГАНОМ АДМІНІСТРАЦІЇ
Сторінка 13

ВСІ НАСТУПНІ СТОРІНКИ ДО КІНЦЯ ЗАПОВНЮЮТЬСЯ ОРГАНОМ АДМІНІСТРАЦІЇ
Сторінка 14