Як заповнити бланк заяви - Stowarzyszenie Interwencji Prawnej

Дозвіл на перебування довгострокового резидента ЄС

Натисніть на документ нижче, щоб переглянути інструкцію щодо запитань в заяві про надання дозволу на перебування довгострокового резидента ЄС.

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

ЗАПОВНЮЄ ОРГАН АДМІНІСТРАЦІЇ

WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA DŁUGOTERMINOWEGO UNII EUROPEJSKIEJ APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR THE LONG-TERM RESIDENT OF THE EUROPEAN UNION LA DEMANDE D'AUTORISATION DE SÉJOUR DE RÉSIDENT DE LONGUE DURÉE DE L`UNION EUROPÉENNE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕБЫВАНИЕ ДОЛГОСРОЧНОГО РЕЗИДЕНТА ЕВРОПЕЙСКОГО СОЮЗА дізнайтеся більше →

ЗАГАЛЬНІ ЗАУВАЖЕННЯ:
ЗАПОВНИТИ ЗАЯВУ ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ, ПОЛЬСЬКОЮ МОВОЮ
ЯКЩО ВИ НЕ ЗАПОВНЮЄТЕ ГРАФУ, ЗРОБІТЬ ДОВГИЙ ПРОЧЕРК АБО ВПИШІТЬ: NIE DOTYCZY

Do / to / à / для (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

Вкажіть назву органу, до якого ви подаєте заяву, наприклад: do Wojewody Mazowieckiego / do Wojewody Zachodniopomorskiego itd.

Воєводства в Польщі
https://pl.wikipedia.org/wiki/Podzia%C5%82_administracyjny_Polski

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

Впишіть своє теперішнє прізвище та ім'я так, як вказано у вашому паспорті.

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия (фамилии):

Якщо ви носите одне прізвище від народження: введіть прочерк ( -----)

Вкажіть своє попереднє прізвище:
Якщо ви чоловік:

у разі зміни прізвища

Якщо ви жінка:

якщо ви одружені, вкажіть своє родове прізвище (те, з яким ви народилися)
у разі розлучення вкажіть ім'я колишнього чоловіка/колишньої дружини.

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:

Вкажіть своє родове прізвище, тобто те, з яким ви народилися.

Сторінка 1

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

Вкажіть всі свої імена, як вказано у вашому паспорті.

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) / Предыдущее имя (имена):

Вкажіть своє попереднє ім'я, якщо ви змінювали його в минулому.

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца:

Вкажіть ім'я вашого батька, як зазначено у вашому закордонному паспорті або іншому офіційному документі.

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:

Вкажіть ім'я вашої матері, як зазначено в закордонному паспорті або іншому офіційному документі.

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mėre / Девичья фамилия матери:

Вкажіть родове прізвище вашої матері, тобто те, з яким вона народилася.

9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: | 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:

Вкажіть дату свого народження, як вказано у закордонному вашому паспорті.

Впишіть:
K – жінка
M – чоловік

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:

Вкажіть назву населеного пункту (міста) вашого народження, як зазначено у вашому паспорті.

12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:

Вкажіть назву країни, в якій ви народилися.

13. Narodowość / Nationality / Nationalité d’origin / Национальность:

Вкажіть свою національність, наприклад: ukraińska, rosyjska, nigeryjska.

14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство:

Вкажіть своє громадянство, наприклад: ukraińskie, rosyjskie, nigeryjskie.

15. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение:

Впишіть:
ЖІНКА:

Panna – якщо Ви ніколи не були замужем
Mężatka – якщо Ви маєте чоловіка
Rozwiedziona – якщо Ви розлучені
Wdowa – Якщо Ваш чоловік помер

ЧОЛОВІК

Kawaler – якщзо Ви ніколи не були одружені
Żonaty – якщо Ви одружені
Rozwiedziony – якщо Ви розлучені
Wdowiec – якщо Ваша дружина померла

16. Wykształcenie / Education / Education / Образование:

Впишіть:

Podstawowe – якщо ви закінчили початкову школу
Średnie – якщо ви закінчили середню школу (гімназію, ліцей)
Wyższe – якщо ви закінчили навчання (бакалаврат, магістратура, аспірантура)
Brak – якщо ви не закінчили початкову школу

17. Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercée / Выполняемая профессия:

Впишіть назву роботи, яку ви зараз виконуєте, бажано відповідно до укладеного трудового договору
Якщо ви не працюєте в даний час, впишіть "nie dotyczy"
Якщо ви навчаєтесь або навчалися в Польщі – впишіть "uczeń" або "student".

18. Rysopis/Description/Signalement/Словесный портрет:

Wzrost / Height / Taille / Рост:

Вкажіть свій ріст у сантиметрах.

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз:

Вкажіть колір ваших очей, наприклад, карі / блакитні.

Znaki szczególne / Special marks / Marques personelles / Особые приметы:

Вкажіть, якщо у вас є якісь особливі знаки на тілі, наприклад, такі як: tatuaż /татуювання/, blizna /шрам/.
Якщо у вас немає таких символів – впишіть: nie dotyczy.

19. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):

PESEL - це 11-значний ідентифікаційний номер, який зазвичай присвоюється при реєстрації на термін понад 3 місяці..

Дізнайтеся, як отримати номер PESEL:
https://www.gov.pl/web/gov/czym-jest-numer-pesel

УВАГА: наявність номер PESEL не обов’язкова
Якщо не маєте номера PESEL – впишіть: nie dotyczy

20. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

Вкажіть діючий контактний номер телефону, це дасть змогу органу адміністрації зв'язатися з вами.

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE DE L'ÉTRANGER / ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ ИНОСТРАНЦА дізнайтеся більше →

Наведені нижче питання стосуються паспорта або іншого проїзного документа, на підставі якого Ви зараз перебуваєте в Польщі.

Seria/Series/Série/Серия: | Numer/Number/Numéro/Номер:

Впишіть номер паспорта з першої сторінки:

Сторінка 2

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: | Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

Впишіть дату видачі паспорта та дату закінчення строку його дії:

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

Впишіть назву країни та назву або номер органу, який видав вам паспорт:

Liczba innych osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ:

Якщо у вашому проїзному документі, крім вас, вписані інші особи, впишіть тут їхню кількість. Якщо в проїзному документі, крім вас, більше нікого не вписано, введіть: 0

C. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА дізнайтеся більше →

Вкажіть адресу в Польщі, за якою ви зараз проживаєте і на яку ви зможете отримувати листи – саме на цю адресу орган буде надсилати Вам кореспонденцію

1. Województwo/Voivodship/Voïvodie/ Воеводство:

Визначте своє воєводство на підставі населеного пункту Вашого проживання

ВОЄВОДСТВА У ПОЛЬЩІ:
https://pl.wikipedia.org/wiki/Podzia%C5%82_administracyjny_Polski

2. Powiat/District/District/Повет:

Ви можете визначити повіт на підставі населеного пункту вашого проживання

ПОВІТИ У ПОЛЬЩІ:
https://pl.wikipedia.org/wiki/Lista_powiat%C3%B3w_w_Polsce

3. Gmina/Municipality/Commune/Гмина:

Гміну Ви зможете визначити на підставі населеного пункту свого перебування

ГМІНИ В ПОЛЬЩІ:
https://pl.wikipedia.org/wiki/Lista_gmin_w_Polsce

4. Miejscowość/City/Localité/Населенный пункт:

Впишіть місто (населений пункт) Вашого проживання

5. Ulica/Street/Rue/Улица:

Вкажіть назву вулиці, на якій ви живете

6. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: | 7. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

Вкажіть номер будинку.

Вкажіть номер вашої квартири.
Якщо ви живете в будинку (без номера квартири), поставте прочерк або впишіть: nie dotyczy.

8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:

Свій поштовий індекс можна дізнатися на підставі вулиці, на якій ви живете

ПОШУК ПОШТОВОГО ІНДЕКСУ:
https://kod-pocztowy.info

9. Tytuł prawny do zajmowania przez wnioskodawcę lokalu mieszkalnego / Legal title to the apartment occupied by the applicant / Titre légal ŕ l'appartement occupé par le demandeur / Юридическое право заявителя на пребывание в жилищном помещении

Якщо у вас є власна квартира в Польщі, напишіть: własność.
Якщо ви орендуєте житло в Польщі (тобто платите орендну плату), напишіть: umowa najmu.

Якщо ви користуєтеся квартирою безкоштовно, напишіть: użyczenie. Але пам'ятайте, що офіс прийме таку угоду тільки в тому випадку, якщо квартиру, якою ви користуєтеся безкоштовно, позичив вам член вашої родини: батько, мати, дідусь, бабуся, дитина, чоловік або дружина, брат або сестра.
Якщо у вас є інший документ, що підтверджує ваше право на користування квартирою, будь ласка, вкажіть його назву.

D. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

I. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour de l'étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:

По черзі вкажіть усі документи за останні 5 років, на підставі яких ви перебуваєте в Польщі, та термін їх дії, наприклад:
20.01.2019 - 20.08.2019 – wiza
1.09.2019 – 1.09.2020 – karta pobytu
1.09.2020 – obecnie – karta pobytu.

Сторінка 3

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша:
1. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République de Pologne? / Пребывает ли Господин (Госпожа) на территории Республики Польша?: Впишіть TAK якщо Ви зараз перебуваєте в Польщі, NIE – якщо Ви знаходиесь за межами Польщі. Пам’ятайте, що Ви не отримаєте дозволу на перебування довготермінового резидента ЄС, якщо Ви перебуваєте за межами Польщі у день подання заяви.
2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne? / Прошу обозначить дату последнего въезда Господина (Госпожи) на территорию Республики Польша: Вкажіть дату, коли ви востаннє перетинали кордон в’їжджаючи до Польщі.
3. W jakim celu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? / С какой целью?: Вкажіть мету, з якою була видана ваша поточна віза або посвідка на проживання, наприклад: praca / studia / pobyt z rodziną.
Впишіть: ruch bezwizowy, якщо це є підставою вашого в’їзду на територію Польщі.
4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? / На каком основании?: Залежно від того, який дозвіл на проживання ви зараз маєте, позначте хрестиком один із 7 наведених варіантів.

Не обирайте жодного варіанту, якщо ви перебуваєте в Польщі без відповідних діючих документів.
2) □ wizy/visa /visa/визы: Позначте хрестиком тільки в тому випадку, якщо ви тепер перебуваєте в Польщі на підставі візи.
Typ wizy / Type of visa / Type de visa / Тип визы:: Заповнюєте цю частину тільки у тому випадку, якщо Ви зараз перебуваєте у Польщі на підставі візи. Впишіть літеру C або D, так як це вказано у візі:
Seria/Series/Série/Серия:: Впишщіть номер візи:
Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: | Data upływu ważności / Expiry date/ Date de validité / Дата истечения срока действия:: Впишіть термін, на який видана віза (від-дo):
Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / Период пребывания: Впишіть кількість днів, на яку видано візу:
Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдана органом:: Впишіть місто органу, що видав візу:
7) □ dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant 1'entrée ou le séjour délivré par un État membre de l'espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством шенгенской зоны: Впишіть тільки якщо ви перебуваєте в Польщі на підставі карти перебування, виданої не Польщею, а іншою країною Шенгенської зони.
Decyzja wydana przez / The decision issued by / La décision délivrée par / Решение выдано:: Вкажіть, хто видав рішення про надання дозволу на перебування в іншій країні Шенгенської зони (назва цього органу також повинна бути вказана на карті перебування).
Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи:: Вкажіть дату рішення про надання дозволу на проживання в іншій країні Шенгенської зони.
Сторінка 4

Seria/Series/Série/ Серия: | Numer/Number/Numéro/Номер:

Введіть номер і серію карти перебування, виданої іншою країною Шенгенської зони:

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: | Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

Вкажіть період (від-до), на який карта перебування була видана іншою країною Шенгенської зони:

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

Вкажіть місто органу, який видав карту перебування, видану іншою країною Шенгенської зони:

II. Podróże cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland in the last 5 years (country, period of stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / Зарубежные поездки иностранца и пребывание вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):

Перелічіть одну за одною всі поїздки за кордон (за межі Польщі) за останні 5 років, включаючи поїздки в країну вашого походження – наприклад:
Ukraina: lipiec-sierpień 2019,
Meksyk: grudzień 2020,
Ukraina: grudzień 2020 - styczeń 2021.

III. Pobyt na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej na podstawie dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” wydanego przez inne niż Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej oraz przerwy w tym pobycie (państwo, okres pobytu, seria, nr i okres ważności dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE”, państwo, które wydało ten dokument, oraz okresy przerw w pobycie na terytorium Unii Europejskiej) / Stay on the territory of other European Union Member States based on a residence document with an annotation the “EU Blue Card”, issued by the European Union Member State other than Poland, and intervals in the stay (country, period of stay, series, number and validity period of the residence document with an annotation the “EU Blue Card”, the country of the document’s issuance and the intervals in stay on the territory of the European Union) / Le séjour sur le territoire des autres États membres de l’Union européenne sur la base d’un permis de séjour mention „carte bleue européenne” délivré par un autre État membre de l’Union européenne que la Pologne et les interruptions du séjour (pays, période de séjour, numéro de série et période de validité du permis de séjour mention „carte bleue européenne”, l’État qui a délivré le document et les périodes d’interruption du séjour sur le territoire de l’Union européenne) / Пребывание на территории других государств-членов Европейского Союза на основании документа пребывания с аннотацией "Голубая Карта ЕС", выданного не Польшей, а другим государством-членом Европейского Союза, а также перерывы этого пребывания (государство, период пребывания, серия, номер и период действия документа пребывания с аннотацией "Голубая Карта ЕС", государство, которое выдало этот документ, а также периоды перерывов пребывания на территории Европейского Союза):

Якщо у вас немає карти перебування в іншій країні ЄС, окрім Польщі, з позначкою «Блакитна карта ЄС», впишіть: nie dotyczy.

Якщо у Вас є карта перебування в іншій країні ЄС, окрім Польщі, з позначкою «Блакитна карта ЄС», вкажіть по черзі наступне:

назву держави, яка видала картку,
термін, на який видана карта (від-до),
серія та номер цієї карти перебування,
періоди переривання перебування в межах Європейського Союзу - тобто виїзди за межі Європейського Союзу протягом терміну дії цієї карти.

IV. Zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej (kraj, data udzielenia, organ udzielający) / The residence permit for the long-term resident of the European Union granted in another European Union member state (country, issue date, issuing authority) / Le permis de séjour de résident de longue durée de l`Union européenne accordé dans un autre pays membre de l'Union européenne (pays, data de délivrance, autorité) / Разрешение на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза, предоставленное другим государством-членом Европейского Союза (страна, дата предоставления, предоставляющий орган):

Якщо ви не маєте "перебування довготермінового резидента ЄС" в іншій країні ЄС – впишіть: nie dotyczy.

Якщо ви маєте дозвіл на проживання довгострдовготермінового резидента ЄС в іншій країні Європейського Союзу,
впишіть:

назву держави, яка видала картку
термін, на який видана карта (від і до)
серію та номер цієї карти перебування.

V. Źródło dochodu wystarczającego do pokrycia kosztów utrzymania wnioskodawcy i członków rodziny pozostających na jego utrzymaniu oraz wysokość dochodu w ciągu ostatnich 3 lat, a w przypadku cudzoziemca posiadającego zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji, o którym mowa w art. 212 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, w ciągu ostatnich 2 lat / Source of income sufficient to cover maintenance costs of the applicant and the family financially dependent on the applicant and the amount of income within the last 3 years, and in the case of a foreigner having a residence permit for a fixed period for the purposes of highly qualified employment referred to in Article 212(1) point 1 of the Act of 12 December 2013 on foreigners, within the last 2 years / Source de revenu suffisant à supporter les coûts de la vie du demandeur et charges d'entretient de la famille entretenue par le demandeur et le montant du revenu au cours des 3 dernières années et, dans le cas d’un étranger titulaire d’un permis de séjour temporaire pour exercer un métier qui exige des compétences de haut niveau, visé à l’art. 212 paragraphe 1 point 1 de la Loi du 12 décembre 2013 sur les étrangers, au cours des 2 dernières années / Источник дохода, достаточного для покрытия расходов на содержание заявителя и членов семьи, которые находятся на его содержании, а также размер доходов в течение последних 3 лет, в случае иностранца, имеющего разрешение на временное пребывание для выполнения профессиональных работ, требующих высоких квалификаций, которые упомянуты в статье 212 параграф 1 п. 1 Закона от 12 декабря 2013 г. об иностранцах, в течение последних 2 лет:

Перелічіть по черзі ваші джерела доходу (а також вашого чоловіка/дружини та дітей, якщо хтось із них перебуває на вашому утриманні) за 3 роки, починаючи з дати подачі заяви, наприклад
1.01.2017-31.12.2017 – wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę (tu: nazwa firmy)
1.02.2018-25.06.2018 – wynagrodzenie małżonka (imię i nazwisko) z tytułu umowy o pracę (tu:nazwa firmy)
10.06.2018 – 10.12.2018 – wynagrodzenie z tytułu umowy zlecenie (tu: nazwa firmy)

Якщо Ви перебуваєте в Польщі на підставі дозволу на тимчасове перебування з метою виконання роботи, яка вимагає високої кваліфікації, надайте таку ж інформацію за період останніх двох років від дати подання заяви.

ПРИМІТКА: Дізнайтеся, які засоби до існування ви повинні мати >>>>>

Сторінка 5

Liczba osób obecnie pozostających na utrzymaniu / Number of persons currently financially dependent on the applicant / Nombre de personnes actuellement à charge / Количество лиц, которые на данный момент находятся на содержании:

Вкажіть кількість осіб, які перебувають на вашому утриманні (зазвичай це дружина/чоловік або неповнолітні діти, які живуть з вами, але не працюють). Не включайте людей, які живуть з вами, але мають власний дохід, достатній для покриття їхніх потреб.

VI. Członkowie rodziny cudzoziemca obecnie pozostający na jego utrzymaniu, zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Currently dependent family members of a foreigner living on the territory of the Republic of Poland / Les membres de la famille d’un étranger qui sont actuellement à sa charge, résidant sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающего на территории Республики Польша, которые на данный момент находятся на его содержании:

Впишіть по черзі дані осіб, які проживають разом з Вами в Польщі і перебувають на Вашому утриманні. Не вказуйте осіб, які проживають разом з Вами, але мають власний дохід, достатній для покриття їхніх потреб.

таблиця

Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom / Имя и фамилия / Ім’я та прізвище
Płeć/Sex/Sexe/Пол/Стать - Вкажіть стать члена сім'ї: К - жіночий або М - чоловічий
Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения / Дата народження - Вкажіть дату народження члена сім'ї
Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degré de parenté / Степень родства / Ступінь спорідненості - Вкажіть, ким для вас є ця людина, тобто: matka, ojciec, córka, syn, mąż, żona, brat, siostra.
Obywatelstwo/ Citizenship/ Nationalité/ Гражданство/ Громадянство
Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / Место жительства / Місце проживання - Вкажіть населений пункт проживання вписаних осіб. Наприклад, Warszawa.

VII. Posiadane ubezpieczenie zdrowotne / Health insurance coverage / Coverture assurée par l'assurance médicale / Наличие медицинской страховки:

Вкажіть тип страхування, який ви маєте, наприклад ubezpieczenie ZUS, prywatna polisa ubezpieczeniowa (jaka?), inne ubezpieczenie zdrowotne (jakie?).

Дізнайтеся, чи потрібно вам мати медичне страхування, і якщо так, то яке >>>>>

VIII. Czy jest Pan (Pani) zatrzymany(-na), umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców lub czy został wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pan (Pani) karę pozbawienia wolności lub zastosowano wobec Pana (Pani) tymczasowe aresztowanie? / Have you been held in custody, placed in a guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave the country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre surveillé ou dans un centre de détention pour étrangers, a-t-on appliqué contre vous une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Задержан(а) ли Господин (Госпожа), находится ли в охраняемом пункте или под арестом для иностранцев, была ли по отношению к Господину (Госпоже) применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбывает ли Господин (Госпожа) наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Господину (Госпоже) временное задержание?

Впишіть TAK якщо:
Ви затримані/перебуваєте під вартою в охоронюваному центрі
або в ізоляторі для іноземців (ви позбавлені волі поліцією або прикордонною службою і не можете вільно пересуватися)
Ви отримали письмову заборону на виїзд з країни (ви отримали рішення прокурора або кримінального суду про заборону виїзду з країни на певний період часу). Заборона на виїзд з країни завжди тісно пов'язана з відкритим кримінальним провадженням за скоєний злочин)
- ви відбуваєте покарання у вигляді позбавлення волі (ви були засуджені кримінальним судом до позбавлення волі і в даний час відбуваєте покарання у в'язниці)
Ви перебуваєте під вартою (Ви є особою, яка підозрюється у скоєнні злочину і з цієї причини були затримані поліцією та перебуваєте під вартою)

Впишіть NIE якщо нічого з перерахованого вище не стосується Вас.

IX. Czy był(a) Pan (Pani) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the courts in the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Был(а) ли Господин (Госпожа) наказан(а) в судебном порядке на территории Республики Польша?

Позначте ТАК, якщо Вас було засуджено судом у Польщі. У такому випадку вкажіть також рік скоєння злочину, вирок суду і чи був він виконаний, наприклад: 2016 – kradzież portfela, kara 2 lat pozbawienia wolności w zawieszeniu, wyrok wykonany.

Це ситуація, коли вас звинувачують у скоєнні кримінального злочину і вашу справу передають до суду. Кримінальний суд виносить вирок у вашій справі, в якому призначає покарання: позбавлення волі, обмеження волі або штраф. У більшості випадків Ви дізнаєтеся про вирок, оскільки берете участь у розгляді справи в суді. Але в деяких випадках суд приймає рішення без Вашої участі і виносить вирок, про який Вас не повідомляє (наприклад, якщо йому не відома Ваша поточна адреса). Якщо Ви сумніваєтесь в тому, чи було винесено вирок у Вашій справі, зверніться до адвоката.
Виконання вироку означає: перебування у в'язниці протягом призначеного строку, сплату штрафу або виконання суспільно корисних робіт.

Позначте NIE, якщо ви не були засуджені судом у Польщі

Сторінка 6

X. Czy toczy się przeciwko Panu (Pani) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Продолжаются ли против Господина (Госпожи) уголовные действия или действия в отношении нарушений на территории Республики Польша?: Позначте ТАК, якщо ви зараз є об'єктом кримінального провадження або провадження у справі про правопорушення в Польщі
Опишіть, які саме - наприклад: postępowanie w sprawie jazdy samochodem bez ważnego prawa jazdy

Це ситуація, коли ви вчинили правопорушення, наприклад, спробу нелегального перетину кордону або керування автомобілем у стані алкогольного сп'яніння, і поліція або прикордонна служба розпочала провадження (наприклад, розслідування). Часто ознакою того, що таке провадження розпочато, є те, що Вас допитують у поліції після того, як Вам повідомляють про висунуті проти Вас звинувачення. Провадження закінчується винесенням вироку (обвинувального, виправдувального) або закриттям провадження.

Позначте NIE, якщо проти Вас у Польщі немає кримінальних проваджень чи проваджень за інші протиправні діяння.
E. WZÓR PODPISU SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ: Зробіть свій підпис у рамці. Підпишіть, як ви це зазвичай робите.
Підпис не може виходити за рамку.
Якщо ви подаєте заяву від імені неповнолітньої дитини, рамка залишається незаповненою.
Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия): Впишіть дату подання заяви
(podpis) – imię i nazwisko / (signature) – name and surname / (signature) – prénom et nom / (подпись) – имя и фамилия: Підпишіть розбірливо - Ім'я і прізвище (так як в закордонному паспорті)
Сторінка 7

F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ дізнайтеся більше →: Напишіть кількома реченнями, чому ви хочете отримати дозвіл довготермінового резидента ЄС, наприклад:
Przebywam w Polsce nieprzerwanie od 5lat (lub od którego roku).
Pracuję tu i płacę tu podatki od 3 lat (lub od którego roku).
Posiadam urzędowe poświadczenie znajomości języka polskiego (lub ukończyłem/am w Polsce studia).
Załączone przeze mnie dokumenty potwierdzają, że spełniam warunki przyznania mi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego UE.
Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия): Вкажіть дату - день, коли ви подаєте або надсилаєте заяву.
(podpis) – imię i nazwisko / (signature) – name and surname / (signature) – prénom et nom / (подпись) – имя и фамилия: Розбірливо підпишіться – повне ім'я та прізвище.

Якщо заява подається від імені неповнолітньої особи, в цьому місці повинні стояти підписи обох батьків.
Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель) дізнайтеся більше →: Перелічіть усі документи, які ви додаєте до заяви.
Пам'ятайте, що ви додаєте до заяви копії документів, а оригінали пред'являєте службовцю під час подачі заяви або коли вас попросять показати їх пізніше.
Якщо у вас не буде всіх документів у день подачі заяви, ви також зможете принести або надіслати їх пізніше.
{ Перевірте, які додатки Ви повинні додати до вашої заяви }.
1. Uzasadnienie/Justification/Justification/Обоснование 2. Oświadczenie/Statement/Déclaration/Заявлениe: Обґрунтування та Заява є частинами цього формуляра. Вам не потрібно турбуватися про їх додавання, якщо ви просто роздрукуєте весь формуляр і подасте його повністю.
Сторінка 8

G. OŚWIADCZENIE/STATEMENT/DECLARATION/ЗАЯВЛЕНИE дізнайтеся більше →: Уважно прочитайте вище наведене Роз'яснення. Воно означає, що якщо ви свідомо вказали в заяві неправдиву інформацію або приховали правду, то вас чекає кримінальна відповідальність. Також у вас виникнуть проблеми з отриманням дозволу на проживання.
Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца:: Вкажіть дату - день, коли ви подаєте або надсилаєте заяву.
(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия): Розбірливо підпишіться – повне ім'я та прізвище.
Сторінка 9

POUCZENIE/INSTRUCTION/INSTRUCTION/ИНСТРУКЦИЯ
Сторінка 10

ВСІ НАСТУПНІ СТОРІНКИ ДО КІНЦЯ ЗАПОВНЮЮТЬСЯ ОРГАНОМ АДМІНІСТРАЦІЇ
Сторінка 11

ВСІ НАСТУПНІ СТОРІНКИ ДО КІНЦЯ ЗАПОВНЮЮТЬСЯ ОРГАНОМ АДМІНІСТРАЦІЇ
Сторінка 12