Wniosek o zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego UE

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

WYPEŁNIA URZĄD

WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA DŁUGOTERMINOWEGO UNII EUROPEJSKIEJ APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR THE LONG-TERM RESIDENT OF THE EUROPEAN UNION LA DEMANDE D'AUTORISATION DE SÉJOUR DE RÉSIDENT DE LONGUE DURÉE DE L`UNION EUROPÉENNE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕБЫВАНИЕ ДОЛГОСРОЧНОГО РЕЗИДЕНТА ЕВРОПЕЙСКОГО СОЮЗА dowiedz się więcej →

Uwagi ogólne: wniosek wypełnij drukowanymi literami, po polsku, jeśli nie wypełniasz jakiejś rubryki zrób długą kreskę lub wpisz: nie dotyczy. 

Do / to / à / для (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

Wpisz nazwę organu, do którego składasz wniosek np.: do Wojewody Mazowieckiego / do Wojewody Zachodniopomorskiego itd.

Tutaj znajdziesz wszystkie województwa w Polsce. 

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА
1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

Wpisz swoje obecne nazwisko, zgodnie z danymi w paszporcie.

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия (фамилии):

Jeśli masz to samo nazwisko od urodzenia: wpisz kreskę ( -----)

Wpisz swoje poprzednie nazwisko:
Jeśli jesteś mężczyzną:  w przypadku zmiany nazwiska.
Jeśli jesteś kobietą:

  • w przypadku małżeństwa – wpisz nazwisko rodowe (to, z którym się urodziłaś)
  • w przypadku rozwodu - wpisz nazwisko byłego małżonka.
3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:

Wpisz swoje nazwisko rodowe, czyli to z którym się urodziłaś/urodziłeś.

Strona 1
4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

Wpisz wszystkie swoje imiona, zgodnie z danymi w paszporcie.

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) / Предыдущее имя (имена):

Wpisz swoje poprzednie imię, jeżeli kiedyś je zmieniałeś/aś.

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца:

Wpisz imię swojego ojca, zgodnie z danymi w paszporcie lub innym dokumencie urzędowym.

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:

Wpisz imię swojej matki, zgodnie z danymi w paszporcie lub innym dokumencie urzędowym.

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mėre / Девичья фамилия матери:

Wpisz nazwisko rodowe swojej matki, czyli to z którym się urodziła.

9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: | 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:

Wpisz datę swojego urodzenia, zgodnie z danymi w paszporcie.

Płeć wpisz:
K – kobieta
M - mężczyzna

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:

Wpisz miejscowość (miasto, wieś) swojego urodzenia, zgodnie z danymi w paszporcie.

12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:

Wpisz nazwę państwa, w którym się urodziłeś/aś.

13. Narodowość / Nationality / Nationalité d’origin / Национальность:

Wpisz swoją narodowość np. rosyjska, nigeryjska.

14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство:

Wpisz swoje obywatelstwo np. rosyjskie, nigeryjskie.

15. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение:

Wpisz:
KOBIETA

  • Panna – jeśli nigdy nie wyszłaś za mąż
  • Mężatka - jeśli masz męża
  • Rozwiedziona – jeśli jesteś po rozwodzie
  • Wdowa – jeśli Twój mąż zmarł

MĘŻCZYZNA

  • Kawaler – jeśli nigdy się nie ożeniłeś
  • Żonaty - jeśli masz żonę
  • Rozwiedziony - jeśli jesteś po rozwodzie
  • Wdowiec - jeśli Twoja żona zmarła
16. Wykształcenie / Education / Education / Образование:

Wpisz:

  • podstawowe – jeśli ukończyłeś/aś szkołę podstawową
  • średnie – jeśli ukończyłeś/aś szkołę średnią (liceum, gimnazjum)
  • wyższe – jeśli ukończyłeś/aś studia (licencjackie, magisterskie, doktorskie)
  • brak – jeśli nie skończyłeś /aś szkoły podstawowej
17. Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercée / Выполняемая профессия:

Wpisz nazwę stanowiska, jakie w tej chwili wykonujesz, najlepiej zgodnie z umową z pracy jaką posiadasz.
Jeżeli w tej chwili nie pracujesz - wpisz "nie dotyczy".
Jeżeli uczysz się lub studiujesz w Polsce - wpisz "uczeń" albo "student".

18. Rysopis/Description/Signalement/Словесный портрет:
Wzrost / Height / Taille / Рост:

Wpisz swój wzrost w centymetrach.

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз:

Wpisz kolor swoich oczu np. brązowe / niebieskie.

Znaki szczególne / Special marks / Marques personelles / Особые приметы:

Wpisz, jeśli masz jakieś znaki szczególne na ciele, np.: tatuaż, blizna.

Jeśli nie masz takich znaków – wpisz: nie dotyczy.

19. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):

PESEL to 11- cyfrowy numer identyfikacyjny nadawany najczęściej podczas zameldowania powyżej 3 miesięcy.

Sprawdź jak uzyskać numer PESEL:
https://www.gov.pl/web/gov/czym-jest-numer-pesel

UWAGA: posiadanie numeru PESEL nie jest obowiązkowe Jeśli nie masz numeru PESEL – wpisz: nie dotyczy.

20. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

Podaj aktualny numer telefonu kontaktowego, umożliwi to urzędowi kontakt z Tobą.

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE DE L'ÉTRANGER / ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ ИНОСТРАНЦА dowiedz się więcej →

Pytania poniżej dotyczą paszportu lub innego dokumentu podróży, na podstawie którego przebywasz obecnie w Polsce.

Seria/Series/Série/Серия: | Numer/Number/Numéro/Номер:

Wpisz numer paszportu z pierwszej strony.

Strona 2
Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: | Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

Wpisz daty od kiedy do kiedy twój paszport jest wydany.

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

Wpisz nazwę państwa oraz nazwę lub numer organu, który wydał twój paszport.

Liczba innych osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ:

Jeśli w Twoim dokumencie podróży są wpisane jeszcze inne osoby oprócz ciebie, wpisz tutaj ich liczbę. Jeśli nikt nie jest poza Tobą wpisany do dokumentu podroży wpisz: 0.

C. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА dowiedz się więcej →

Podaj adres w Polsce, gdzie obecnie mieszkasz i gdzie będziesz mógł odbierać listy – to na ten adres urząd będzie przesyłał ci korespondencję.

1. Województwo/Voivodship/Voïvodie/ Воеводство:

Województwo ustalisz na postawie miasta swojego pobytu

WOJEWÓDZTWA W POLSCE:
https://pl.wikipedia.org/wiki/Podzia%C5%82_administracyjny_Polski

2. Powiat/District/District/Повет:

Powiat ustalisz na postawie miasta swojego pobytu

POWIATY W POLSCE:
https://pl.wikipedia.org/wiki/Lista_powiat%C3%B3w_w_Polsce

3. Gmina/Municipality/Commune/Гмина:

Gminę ustalisz na postawie miasta swojego pobytu

GMINY W POLSCE:
https://pl.wikipedia.org/wiki/Lista_gmin_w_Polsce

4. Miejscowość/City/Localité/Населенный пункт:

Wpisz miasto, w którym mieszkasz.

5. Ulica/Street/Rue/Улица:

Wpisz nazwę ulicy, na której mieszkasz.

6. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: | 7. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

Wpisz numer budynku.

Wpisz numer mieszkania. Jeśli mieszkasz w domu (bez numeru mieszkania) zrób kreskę lub wpisz: nie dotyczy.

8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:

Kod pocztowy ustalisz na postawie ulicy, na której mieszkasz: WYSZUKIWARKA KODÓW POCZTOWYCH.

9. Tytuł prawny do zajmowania przez wnioskodawcę lokalu mieszkalnego / Legal title to the apartment occupied by the applicant / Titre légal ŕ l'appartement occupé par le demandeur / Юридическое право заявителя на пребывание в жилищном помещении

Jeżeli masz własne mieszkanie w Polsce wpisz: własność.
Jeżeli wynajmujesz w Polsce mieszkanie (tzn. płacisz czynsz) wpisz: umowa najmu.

Jeśli korzystasz z mieszkania za darmo, wpisz: użyczenie. Ale pamiętaj, urząd zaakceptuje taką umowę tylko jeśli mieszkanie, z którego korzystasz za darmo użycza Ci członek Twojej rodziny: rodzic, dziadkowie, dziecko, małżonek lub rodzeństwo.
Jeżeli masz inny dokument potwierdzający prawo do korzystania z mieszkania podaj jego nazwę.

D. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
I. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour de l'étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:
a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:

Wpisz po kolei wszystkie dokumenty z okresu ostatnich 5 lat, na podstawie których przebywałeś/aś w Polsce oraz ich terminy ważności np.:
20.01.2019 - 20.08.2019 – wiza
1.09.2019 – 1.09.2020 – karta pobytu
1.09.2020 – obecnie – karta pobytu.

Strona 3
b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша:
1. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République de Pologne? / Пребывает ли Господин (Госпожа) на территории Республики Польша?

Zaznacz TAK jeśli przebywasz w tej chwili w Polsce, NIE – jeśli jesteś poza granicami Polski. Pamiętaj, że co do zasady nie uzyskasz zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego UE, jeśli przebywasz poza Polską w dniu złożenia wniosku.

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne? / Прошу обозначить дату последнего въезда Господина (Госпожи) на территорию Республики Польша

Wpisz datę, kiedy ostatnio przekroczyłeś/aś granicę wjeżdżając do Polski.

3. W jakim celu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? / С какой целью?

Wpisz cel, w jakim została wydana twoja obecna wiza lub karta pobytu np. praca / studia / pobyt z rodziną.
Wpisz: ruch bezwizowy , jeśli jest to podstawa twojego wjazdu.

4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? / На каком основании?

W zależności od tego jaki dokument pobytowy obecnie posiadasz zaznacz krzyżykiem jedną z 7 podanych opcji.

Nie zaznaczaj żadnej opcji, jeśli przebywasz w Polsce bez ważnych dokumentów.

2) □ wizy/visa /visa/визы

Zaznacz krzyżykiem tylko jeśli obecnie przebywasz w Polsce na podstawie wizy.

Typ wizy / Type of visa / Type de visa / Тип визы:

Wypełniasz tę część tylko jeśli obecnie przebywasz w Polsce na podstawie wizy. Wpisz literkę C lub D widoczną na wizie.

Seria/Series/Série/Серия:

Wpisz numer wizy.

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: | Data upływu ważności / Expiry date/ Date de validité / Дата истечения срока действия:

Wpisz okres, na jaki została wydana wiza ( od-do).

Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / Период пребывания

Wpisz liczbę dni, na jaką wydana została wiza.

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдана органом:

Wpisz miasto organu wydającego wizę.

7) □ dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant 1'entrée ou le séjour délivré par un État membre de l'espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством шенгенской зоны

Wpisz tylko, jeżeli przebywasz w Polsce na podstawie karty pobytu wydanej przez inny niż Polska kraj Schengen.

Decyzja wydana przez / The decision issued by / La décision délivrée par / Решение выдано:

Wpisz kto wydał decyzję w sprawie przyznania pobytu w innym niż Polska kraju Schengen (nazwa tego organu powinna być też na karcie pobytu).

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи:

Wpisz datę wydania decyzji przyznającej pobyt w innym niż Polska kraju Schengen.

Strona 4
Seria/Series/Série/ Серия: | Numer/Number/Numéro/Номер:

Wpisz numer i serię karty pobytu wydanej przez inny niż Polska kraj Schengen.

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: | Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

Wpisz okres (od-do), na jaki została wydana karta pobytu wydana przez inny niż Polska kraj Schengen.

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

Wpisz miasto organu wydającego kartę pobytu wydaną przez inny niż Polska kraj Schengen.

II. Podróże cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland in the last 5 years (country, period of stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / Зарубежные поездки иностранца и пребывание вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):

Wypisz po kolei wszystkie zagraniczne wyjazdy (poza Polskę) z okresu ostatnich 5 lat, w tym wyjazdy do Twojego kraju pochodzenia – np.:
Ukraina: lipiec-sierpień 2019,
Meksyk: grudzień 2020,
Ukraina: grudzień 2020 - styczeń 2021.

III. Pobyt na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej na podstawie dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” wydanego przez inne niż Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej oraz przerwy w tym pobycie (państwo, okres pobytu, seria, nr i okres ważności dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE”, państwo, które wydało ten dokument, oraz okresy przerw w pobycie na terytorium Unii Europejskiej) / Stay on the territory of other European Union Member States based on a residence document with an annotation the “EU Blue Card”, issued by the European Union Member State other than Poland, and intervals in the stay (country, period of stay, series, number and validity period of the residence document with an annotation the “EU Blue Card”, the country of the document’s issuance and the intervals in stay on the territory of the European Union) / Le séjour sur le territoire des autres États membres de l’Union européenne sur la base d’un permis de séjour mention „carte bleue européenne” délivré par un autre État membre de l’Union européenne que la Pologne et les interruptions du séjour (pays, période de séjour, numéro de série et période de validité du permis de séjour mention „carte bleue européenne”, l’État qui a délivré le document et les périodes d’interruption du séjour sur le territoire de l’Union européenne) / Пребывание на территории других государств-членов Европейского Союза на основании документа пребывания с аннотацией "Голубая Карта ЕС", выданного не Польшей, а другим государством-членом Европейского Союза, а также перерывы этого пребывания (государство, период пребывания, серия, номер и период действия документа пребывания с аннотацией "Голубая Карта ЕС", государство, которое выдало этот документ, а также периоды перерывов пребывания на территории Европейского Союза):

Jeśli nie posiadasz w innym niż Polska kraju Unii Europejskiej karty pobytu z dopiskiem „Niebieska Karta UE”, wpisz: nie dotyczy.

Jeśli posiadasz w innym niż Polska kraju Unii Europejskiej kartę pobytu z dopiskiem „Niebieska Karta UE”, wpisz po kolei:

  • nazwę państwa, które wydało tę kartę,
  • okres, na jaki wydana jest karta (od-do),
  • serię i numer tej karty pobytu,
  • okresy przerw w pobycie na terytorium Unii Europejskiej - czyli wyjazdy poza Unię Europejską w okresie ważności tej karty.
IV. Zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej (kraj, data udzielenia, organ udzielający) / The residence permit for the long-term resident of the European Union granted in another European Union member state (country, issue date, issuing authority) / Le permis de séjour de résident de longue durée de l`Union européenne accordé dans un autre pays membre de l'Union européenne (pays, data de délivrance, autorité) / Разрешение на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза, предоставленное другим государством-членом Европейского Союза (страна, дата предоставления, предоставляющий орган):

Jeśli nie posiadasz w innym niż Polska kraju Unii Europejskiej „pobytu rezydenta długoterminowego UE” – wpisz: nie dotyczy.

Jeśli posiadasz w innym niż Polska kraju Unii Europejskiej zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego UE” wpisz:

  • nazwę państwa, które wydało tę kartę
  • okres na jaki wydana jest karta (od-do)
  • serię i numer tej karty pobytu.
V. Źródło dochodu wystarczającego do pokrycia kosztów utrzymania wnioskodawcy i członków rodziny pozostających na jego utrzymaniu oraz wysokość dochodu w ciągu ostatnich 3 lat, a w przypadku cudzoziemca posiadającego zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji, o którym mowa w art. 212 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, w ciągu ostatnich 2 lat / Source of income sufficient to cover maintenance costs of the applicant and the family financially dependent on the applicant and the amount of income within the last 3 years, and in the case of a foreigner having a residence permit for a fixed period for the purposes of highly qualified employment referred to in Article 212(1) point 1 of the Act of 12 December 2013 on foreigners, within the last 2 years / Source de revenu suffisant à supporter les coûts de la vie du demandeur et charges d'entretient de la famille entretenue par le demandeur et le montant du revenu au cours des 3 dernières années et, dans le cas d’un étranger titulaire d’un permis de séjour temporaire pour exercer un métier qui exige des compétences de haut niveau, visé à l’art. 212 paragraphe 1 point 1 de la Loi du 12 décembre 2013 sur les étrangers, au cours des 2 dernières années / Источник дохода, достаточного для покрытия расходов на содержание заявителя и членов семьи, которые находятся на его содержании, а также размер доходов в течение последних 3 лет, в случае иностранца, имеющего разрешение на временное пребывание для выполнения профессиональных работ, требующих высоких квалификаций, которые упомянуты в статье 212 параграф 1 п. 1 Закона от 12 декабря 2013 г. об иностранцах, в течение последних 2 лет:

Wypisz po kolei źródła swojego utrzymania (oraz źródło utrzymania małżonka oraz dzieci, jeśli któreś z nich jest na Twoim utrzymaniu) przez okres 3 lat wstecz od dnia składania wniosku np.:
1.01.2017-31.12.2017 – wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę (tu: nazwa firmy)
1.02.2018-25.06.2018 – wynagrodzenie małżonka (imię i nazwisko) z tytułu umowy o pracę (tu:nazwa firmy)
10.06.2018 – 10.12.2018 – wynagrodzenie z tytułu umowy zlecenie (tu: nazwa firmy)

Jeśli przebywasz w Polsce na podstawie pobytu czasowego w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji wypisz te same informacje za okres 2 lat wstecz od dnia składania wniosku.

UWAGA: Dowiedz się, jakie powinieneś mieć środki utrzymania >>>>>

Strona 5
Liczba osób obecnie pozostających na utrzymaniu / Number of persons currently financially dependent on the applicant / Nombre de personnes actuellement à charge / Количество лиц, которые на данный момент находятся на содержании:

Wpisz liczbę osób, które są na twoim utrzymaniu (najczęściej jest to np. żona/mąż lub małoletnie dzieci, które przebywają z Tobą ale nie pracują). Nie wpisuj tu osób, które mieszkają z Tobą, ale posiadają swój własny dochód , który wystarcza im na pokrycie swoich potrzeb.

VI. Członkowie rodziny cudzoziemca obecnie pozostający na jego utrzymaniu, zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Currently dependent family members of a foreigner living on the territory of the Republic of Poland / Les membres de la famille d’un étranger qui sont actuellement à sa charge, résidant sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающего на территории Республики Польша, которые на данный момент находятся на его содержании:

Wpisz po kolei dane osób, które mieszkają z Tobą w Polsce i są na twoim utrzymaniu. Nie wpisuj tu osób, które mieszkają z Tobą, ale posiadają swój własny dochód , który wystarcza im na pokrycie swoich potrzeb.

tabelka
  • Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom / Имя и фамилия
  • Płeć/Sex/Sexe/Пол - wpisz płeć członka rodziny: K - kobieta lub M - mężczyzna
  • Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения
  • Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degré de parenté / Степень родства - np. matka, ojciec, córka, syn, mąż, żona, brat, siostra.
  • Obywatelstwo/ Citizenship/ Nationalité/ Гражданство
  • Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / Место жительства - Wpisz miejscowość zamieszkania wpisywanych osób. Np. Warszawa.
VII. Posiadane ubezpieczenie zdrowotne / Health insurance coverage / Coverture assurée par l'assurance médicale / Наличие медицинской страховки:

Wpisz rodzaj ubezpieczenia jakie posiadasz np. ubezpieczenie ZUS, prywatna polisa ubezpieczeniowa (jaka?), inne ubezpieczenie zdrowotne (jakie?).

Dowiedz się, czy i jakie powinieneś mieć ubezpieczenie zdrowotne >>>>>

VIII. Czy jest Pan (Pani) zatrzymany(-na), umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców lub czy został wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pan (Pani) karę pozbawienia wolności lub zastosowano wobec Pana (Pani) tymczasowe aresztowanie? / Have you been held in custody, placed in a guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave the country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre surveillé ou dans un centre de détention pour étrangers, a-t-on appliqué contre vous une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Задержан(а) ли Господин (Госпожа), находится ли в охраняемом пункте или под арестом для иностранцев, была ли по отношению к Господину (Госпоже) применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбывает ли Господин (Госпожа) наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Господину (Госпоже) временное задержание?

Wpisz TAK jeśli:

  • jesteś zatrzymany/a w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców (jesteś pozbawiony/pozbawiona wolności przez Policję albo Straż Graniczną i nie możesz się swobodnie oddalić)
  • otrzymałeś/aś pisemny zakaz opuszczania kraju (otrzymałeś/aś postanowienie prokuratora albo sądu karnego, w którym zakazuje Ci się opuszczania kraju przez konkretny wskazany okres. Zakaz opuszczania kraju jest zawsze ściśle związany z toczącym się postępowaniem karnym w sprawie popełnionego przestępstwa)
  • odbywasz karę pozbawienia wolności (zostałeś/aś skazany wyrokiem sądu karnego na karę pozbawienia wolności i odbywasz ją obecnie w więzieniu)
  • przebywasz w areszcie (jesteś osobą podejrzaną o popełnienie przestępstwa, z tego powodu zostałeś aresztowany przez Policję i przebywasz w areszcie śledczym)

Wpisz NIE jeśli nie dotyczy Cię żadna z powyższych sytuacji.

IX. Czy był(a) Pan (Pani) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the courts in the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Был(а) ли Господин (Госпожа) наказан(а) в судебном порядке на территории Республики Польша?

Zaznacz TAK jeżeli byłeś/aś karany/a w Polsce przez sąd. Wówczas wpisz także rok popełnionego czynu, wyrok sądu i czy został wykonany np.;
2016 – kradzież portfela, kara 2 lat pozbawienia wolności w zawieszeniu, wyrok wykonany.

Chodzi o sytuację, w której oskarżono Cię o popełnienie przestępstwa i skierowano sprawę do sądu. Następnie sąd karny wydał w Twojej sprawie wyrok, w którym wymierzył Ci karę: pozbawienia wolności, ograniczenia wolności lub grzywny. W większości przypadków o wyroku dowiadujesz się, ponieważ bierzesz udział w postępowaniu przed sądem. Ale w niektórych przypadkach sąd podejmuje decyzję bez Twojego udziału i wydaje wyrok, o którym Cię nie informuje (np. jeśli nie zna Twojego aktualnego adresu). Jeśli masz wątpliwości co do tego, czy w Twojej sprawie nie zapadł wyrok- skontaktuj się z prawnikiem.
Wykonanie wyroku oznacza: spędzenie orzeczonego okresu w więzieniu, zapłacenie grzywny lub odpracowanie kary ograniczenia wolności pracą na cele społeczne.

Zaznacz NIE jeżeli nie byłeś karany/a w Polsce przez sąd.

Strona 6
X. Czy toczy się przeciwko Panu (Pani) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Продолжаются ли против Господина (Госпожи) уголовные действия или действия в отношении нарушений на территории Республики Польша?

Zaznacz TAK jeżeli w tej chwili toczy się przeciwko tobie postępowanie karne lub postępowanie o wykroczenia w Polsce
Opisz jakie – np.: postępowanie w sprawie jazdy samochodem bez ważnego prawa jazdy

Chodzi o sytuację, w której popełniłeś/aś jakiś czyn, który jest przestępstwem albo wykroczeniem, np.próba nielegalnego przekroczenia granicy, jazda samochodem pod wpływem alkoholu i Policja lub Straż Graniczna zainicjowały w tej sprawie postępowanie (np. śledztwo). Często znakiem, że toczy się takie postępowanie jest przesłuchanie Cię na Policji po poinformowaniu jakie są wobec Ciebie zarzuty. Postępowanie kończy się wyrokiem (skazującym, uniewinniającym) albo umorzeniem postępowania.

Zaznacz NIE jeżeli nie toczy się przeciwko Tobie postępowanie karne ani postępowanie w sprawie wykroczenia w Polsce.

E. WZÓR PODPISU SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

Wpisz swój podpis w ramki. Podpisz się tak, jak podpisujesz się zazwyczaj. Podpis nie może wychodzić poza ramki.

Jeśli składasz wniosek w imieniu małoletniego dziecka - ramka zostaje pusta.

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия)

Wpisz datę składania wniosku.

(podpis) – imię i nazwisko / (signature) – name and surname / (signature) – prénom et nom / (подпись) – имя и фамилия

Podpisz się czytelnie – pełne imię i nazwisko

Strona 7
F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ dowiedz się więcej →

Napisz w kilku zdaniach dlaczego chcesz otrzymać zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego UE np.:
Przebywam w Polsce nieprzerwanie od 5lat (lub od którego roku).
Pracuję tu i płacę tu podatki od 3 lat (lub od którego roku).
Posiadam urzędowe poświadczenie znajomości języka polskiego (lub ukończyłem/am w Polsce studia).
Załączone przeze mnie dokumenty potwierdzają, że spełniam warunki przyznania mi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego UE.

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия)

Wpisz datę – dzień, w którym składasz lub wysyłasz wniosek.

(podpis) – imię i nazwisko / (signature) – name and surname / (signature) – prénom et nom / (подпись) – имя и фамилия

Podpisz się czytelnie – pełne imię i nazwisko.


Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель) dowiedz się więcej →

Wpisz wszystkie dokumenty, które dołączasz do wniosku.
Pamiętaj, że do wniosku dołącza się kopie dokumentów a oryginały pokazuje się urzędnikowi podczas składania wniosku lub po późniejszym wezwaniu.
Jeżeli nie masz wszystkich dokumentów w dniu składania wniosku, będziesz mógł/mogła donieść lub dosłać je także później.
Sprawdź, jakie powinieneś/ powinnaś dołączyć załączniki do wniosku.

1. Uzasadnienie/Justification/Justification/Обоснование 2. Oświadczenie/Statement/Déclaration/Заявлениe

Uzasadnienie i oświadczenie są częściami składowymi tego formularza. Nie musisz się martwić o ich dołączanie jeśli tylko wydrukujesz cały formularz i złożysz go w całości.

Strona 8
G. OŚWIADCZENIE/STATEMENT/DECLARATION/ЗАЯВЛЕНИE dowiedz się więcej →

Przeczytaj uważnie całe pouczenie znajdujące się powyżej. Oznacza ono, że jeśli świadomie podałeś nieprawdziwe informacje we wniosku lub zataiłeś prawdę – grożą Ci konsekwencje karne. Będziesz mieć również problem z uzyskaniem zezwolenia na pobyt.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца:

Wpisz datę – dzień, w którym składasz lub wysyłasz wniosek. Podpisz się czytelnie – pełne imię i nazwisko.

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия)
Strona 9
POUCZENIE/INSTRUCTION/INSTRUCTION/ИНСТРУКЦИЯ
Strona 10
(wypełnia urząd)
Strona 11
(wypełnia urząd)
Strona 12